EFECTOS SOBRE LA SALUD DE ALIMENTOS LÁCTEOS ENRIQUECIDOS CON ÁCIDO OLEICO Y ÁCIDOS GRASOS OMEGA-3 DE CADENA LARGA (EPA Y DHA) (PARTE II)
La sustitución de la grasa saturada de la dieta por el ácido oleico y/o los ácidos grasos poliinsaturados ha demostrado ser capaz de reducir el riesgo cardiovascular mediante la reducción de lípidos sanguíneos, principalmente el colesterol.
Resumen. 1. Introducción. 2. Efectos sobre la salud del ácido oleico, EPA y DHA. 3. Ingestas actuales y recomendaciones de ingesta de ácido oleico, EPA y DHA. 4. Resumen de los estudios de intervención. 4.1. Un estudio realizado en niños. 4.2. Estudios con voluntarios sanos y pacientes hiperlipémicos. 4.3. Estudios realizados con pacientes: enfermedad cardiovascular y síndrome metabólico. 5. La dosis diaria de ácidos oleico, EPA y DHA en el contexto de la dieta. 6. Biodisponibilidad de EPA y DHA. 7. La magnitud del efecto. 8. Conclusiones finales.
4.3. Estudios realizados con pacientes: enfermedad cardiovascular y síndrome metabólico.
Los efectos del consumo a largo plazo (1 año) de la bebida láctea enriquecida ácidos oleico EPA y DHA descrita anteriormente se han investigado en pacientes con enfermedad vascular periférica (EVP) [29] y en pacientes con historia clínica de infarto de miocardio (IM) [30], que siguieron un programa de rehabilitación cardíaca. El mismo diseño de ECA se utilizó en ambos estudios. Los pacientes se dividieron en dos grupos de ensayo que realizaron un consumo de 500 ml/día de leche semidesnatada o la misma cantidad de la bebida láctea enriquecida.
La EVP es una manifestación de la aterosclerosis causada por la oclusión de las arterias de las piernas que suele producir dolor al caminar como síntoma clínico. La funcionalidad en este tipo de pacientes se comprueba midiendo la distancia que el paciente puede caminar sin dolor, y también mediante la medición de la relación de presión arterial tomadas en el tobillo y en el brazo (índice tobillo-brazo). Los pacientes que consumieron la bebida láctea enriquecida redujeron el colesterol total, principalmente en el grupo de pacientes con valores de colesterol alto al inicio del estudio (-9%), pero mantuvieron los valores normales de LDL-colesterol y TG. También se detectó una reducción significativa de apolipoproteína B del plasma, que es un marcador de partículas potencialmente aterogénicas. Además, cuando se comparó con el grupo leche semidesnatada, el grupo del lácteo enriquecido multiplicó por 3 la distancia caminada antes de la aparición de dolor y mejoró notablemente el índice tobillo-brazo promedio. Estos resultados mostraron claros beneficios en la funcionalidad y sintomatología de los pacientes con EVP producidos por el consumo a largo plazo del lácteo enriquecido.
Respecto al estudio con los pacientes de IM, los resultados mostraron que el consumo del lácteo enriquecido produjo primeramente un aumento en plasma de ácidos oleico, DHA y EPA de un 10%, 16% y 53%, respectivamente. Las concentraciones plasmáticas de colesterol total y de ApoB disminuyeron en un 11% y 13%, respectivamente. El colesterol LDL se redujo en un 13%, mientras que se mantuvieron los niveles normales de TG. Además, la concentración plasmática de proteína C reactiva ultrasensible, un marcador de inflamación sistémica que además predice el riesgo de evento cardiovascular futuro, experimentó una disminución significativa de alrededor de un 50% al final del estudio.
Estos dos estudios con pacientes cardiovasculares mostraron que la inclusión de nutrientes específicos (ácidos oleico, EPA, DHA, ácido fólico, vitaminas B-6 y E) en la dieta diaria puede tener la capacidad de controlar varios factores de riesgo de ECV e incluso de mejorar la sintomatología clínica, proporcionando nuevas evidencias del posible papel de la nutrición en el tratamiento y el control de estos pacientes.
Finalmente, un ECA reciente [31] investigó los efectos de un lácteo de composición diferente pero también enriquecido con EPA+DHA y ácido oleico en 72 pacientes con síndrome metabólico (SM). El SM se diagnostica cuando el sujeto presenta tres o más factores riesgo CV elevado de una lista de cinco, incluyendo la glucosa en sangre (≥ 110-126 mg/100 ml), TG (> 150 mg/100 ml), colesterol HDL bajo (<40 mg/100 ml), presión arterial (≥ 85-130 mm Hg) e índice de masa corporal (> 30). Los pacientes con SM fueron aleatorizados en dos grupos paralelos que consumieron 500 mL/día de la leche enriquecida o bien leche semi-desnatada (control) por un período de 3 meses. La leche enriquecida del estudio también se obtuvo mediante la adición de ácido oleico y EPA + DHA (presumiblemente a partir de aceites de pescado) a leche desnatada, que proporcionó una ingesta diaria de 186 mg de EPA + DHA y 5.7 g de ácido oleico. Al final de los 3 meses de estudio, los pacientes con SM del grupo leche enriquecida redujeron los niveles séricos de colesterol total (6,2%), LDL-colesterol (7,5%) y TG (13,3%). Las reducciones fueron medibles después de 2 meses. Además, el lácteo enriquecido mejoró el control de la glucosa ya que los niveles de glucosa plasmática en ayunas disminuyeron significativamente en un 5.3% hasta alcanzar valores normales. Este efecto beneficioso en la glucosa no había sido descrito con anterioridad pero no fue del todo inesperado ya que un aumento en la ingesta de ácido oleico (pero no de EPA y DHA) a expensas de la grasa saturada (predominante en la grasa láctea) a menudo resulta en un mejor control de glucosa en la sangre [6].
5. LA DOSIS DIARIA DE ÁCIDOS OLEICO, EPA Y DHA EN EL CONTEXTO DE LA DIETA.
La combinación de los nutrientes adicionados a la bebida láctea enriquecida y el patrón de consumo establecido pueden ser razonablemente considerados como parte de una dieta sana y equilibrada. La cantidad consumida de los lácteos en casi todos los estudios fue de 500 ml por día (equivalente a 2 vasos de tamaño medio) durante un periodo de entre 6 semanas y 14 meses. El consumo de dos vasos de las leches del estudio suministró un promedio de 600 mg de calcio al día, lo que supone aproximadamente el 65% de la IDR de calcio establecida para adultos (900 mg). Además, estas ingestas diarias no implicaron grandes cambios en la dieta de los sujetos de los estudios según las encuestas de consumo de alimentos, que indican que la leche y productos lácteos son la principal fuente de calcio de la dieta, representando el 66%, 72% y el 45% de ingesta de calcio de la dieta en España, EE.UU. y Reino Unido, respectivamente [32-34].
La dosis diaria de EPA+DHA más utilizada en los estudios fue de aproximadamente 300 mg (oscilando entre 190 a 330 mg) y representan el consumo de dos porciones de pescado por semana, siendo una de ellos graso [12]. Estas cantidades están muy cerca de los 250 mg por día recomendadas por la EFSA, pero son todavía un 30% inferiores a las cantidades recomendadas por otras agencias alimentarias nacionales como es el caso del Reino Unido, Francia o los Países Bajos (como se describió anteriormente). En cuanto al ácido oleico, las cantidades diarias usadas para sustituir a los AGS de la grasa láctea fueron de 2 a 10 g, mayormente 5 g, que representan sólo el 4.1% de la ingesta energética diaria (tomando como referencia 2500 Kcal/día).
6. BIODISPONIBILIDAD DE EPA Y DHA.
La adición a la leche de una cantidad promedio de 300 mg de EPA + DHA originó un enriquecimiento de un 25-50% en los niveles plasmáticos de estos ácidos grasos, después de un período mínimo de 6 semanas. Este incremento tan considerable de EPA y DHA en el plasma resultó algo inesperado teniendo en cuenta las bajas cantidades adicionadas a la leche, pero ha sido descrito anteriormente por varios grupos de investigación [22, 24, 31]. La leche es un medio transportador a partir del cual se puede absorber la grasa de forma muy eficaz porque la grasa de la leche se encuentra muy dispersa en forma de micelas que proporcionan una gran superficie de absorción: el diámetro medio de los glóbulos de grasa en la leche de vaca homogeneizada es de 1-3 mm, las estimaciones indican que 1 g de grasa en la leche se distribuye en una superficie aproximada de 1 m2. Además, la leche es un líquido que se ingiere poco a poco y en varias ocasiones durante el día. Esto además puede facilitar la disponibilidad y favorecer las acciones biológicas de los ácidos grasos omega-3, que pueden ejercer su actividad incluso a dosis bajas [22].Una característica importante de las leches enriquecidas utilizadas en el estudio es que su formulación implica un proceso de pre-emulsificación de las grasas adicionadas con agentes emulsionantes. Este proceso puede contribuir significativamente a incrementar la absorción de los ácidos grasos EPA y DHA, tal y como se describe en un reciente estudio aleatorizado realizado con adultos sanos, que mostró una mejor absorción de los ácidos grasos omega 3 mediante emulsificación previa [35]. En este estudio, la ingesta de una mezcla emulsionada de aceites (43% de aceite de pescado concentrado, 31% de aceite de borraja y 26% de aceite de linaza), comparada con la mezcla suministrada como tal sin emulsionar, aumentó de 2 a 3 veces la absorción de EPA+DHA calculada a partir del área bajo la curva de absorción del plasma (9 h) que se obtuvo tras la ingesta de los aceites. Estos aspectos pueden contribuir a mejorar la absorción de los omega 3 EPA+DHA adicionados a las leches enriquecida y podrían explicar la alta biodisponibilidad de estos ácidos grasos a pesar de las cantidades reducidas administradas.7. LA MAGNITUD DEL EFECTO.
El impacto que produce la ingesta de AGS en los niveles de colesterol ha sido descrito en varios meta-análisis y revisiones [36]. Estos trabajos muestran que por cada 1% de aumento de calorías a partir de AGS (como porcentaje del total de energía), los niveles séricos de colesterol LDL se elevan alrededor de un 2%. Por el contrario, una reducción de ingesta de un 1% de AGS originan una reducción de colesterol sérico de un 2% [37,38]. El colesterol y el colesterol LDL en la sangre son factores de riesgo de ECV independientes y bien establecidos y son dianas de actuación principales de las estrategias nutricionales y farmacológicas dirigidas a reducir el riesgo de esta enfermedad. Además, la concentración elevada de TG en ayunas y el colesterol-HDL reducido son otros marcadores de mayor riesgo CV.
Los efectos en los lípidos sanguíneos producidos por las leches enriquecidas usadas en los estudios descritos en esta revisión se resumen en la Tabla 2. En todos los estudios en los que participaron voluntarios sanos o sujetos con lípidos elevados en sangre, el consumo durante más de 6 semanas de la bebida láctea en la que la grasa de la leche fue sustituida por AGPI, EPA+DHA y ácido oleico, produjo reducciones sostenidas de colesterol total (de entre 4-11%) y LDL-colesterol (6-20%), especialmente cuando los valores al inicio del estudio eran elevados. Puesto que una mayor ingesta de grasa saturada se asocia con niveles elevados de colesterol, tal vez la sustitución de un porcentaje de la grasa saturada de la dieta sea capaz de reducir el colesterol más eficazmente en los sujetos con valores más elevados de colesterol basal. Los efectos beneficiosos sobre el colesterol HDL fueron menos claros, ya que sólo dos estudios mostraron aumentos significativos. Sin embargo, las reducciones de colesterol total observado no se produjeron a expensas del colesterol HDL. Con respecto a los TG, el intervalo de reducción observado fue del 10 al 24%. El único estudio que mostró reducciones de glucemia en ayunas se realizó con sujetos que tenían niveles moderadamente elevados de glucosa en sangre (pacientes con SM). Una característica común observada en los estudios es que el efecto reductor de lípidos fue más pronunciado cuando los valores iniciales eran elevados, lo que sugiere que los nutrientes adicionados podrían haber contribuido a la estabilización de los lípidos sanguíneos en un contexto de desequilibrio lipídico potencialmente proaterogénico. Esto quizás podría ser extrapolable a la situación de glucosa en sangre elevada, pero requiere más investigación en sujetos prediabéticos o pacientes con diabetes tipo 2.
Los estudios realizados con pacientes que padecían ECV mostraron que el consumo durante 1 año de las bebidas lácteas enriquecidas ayudaron a los pacientes a controlar los niveles de lípidos en sangre, sin necesidad de emplear fármacos hipolipemiantes. El control de los valores lipídicos sanguíneos así como de otros factores de riesgo en estos pacientes, ya sea mediante terapia nutricional y/o el uso de fármacos hipolipemiantes, es clave para la prevención de nuevos eventos CV; es por ello que los valores basales lipídicos de los pacientes participantes en los estudios se encontraban en su mayoría dentro del intervalo de la normalidad. En conclusión, el consumo de la bebida enriquecida fue útil como apoyo nutricional, para mejorar la sintomatología clínica (pacientes con EVP) y/o marcadores inflamatorios (pacientes con IM), pero los efectos sobre los lípidos en sangre fueron reducidos.
Existe una amplia evidencia científica que indica que estas reducciones de los lípidos en sangre (niveles de colesterol total y sobre todo el LDL-colesterol), producen disminuciones deseables del riesgo de ECV. En este sentido, los primeros ensayos clínicos [39, 40] encontraron que una reducción del 1% de colesterol sérico total se traducía en una reducción de riesgo de enfermedad coronaria de un 2%. Además, utilizando datos de un gran número de estudios de cohortes, Law y colaboradores encontraron que una reducción del 10% en los niveles de colesterol en el suero alcanzados a la edad de 40 años producían una reducción de riesgo relativo de cardiopatía coronaria del 50% [41,42].
8. CONCLUSIONES FINALES.
La sustitución de los AGS por el ácido oleico y/o los AGPI poliinsaturados produce beneficios CV mediante la reducción de las concentraciones de lípidos en sangre, entre otros efectos. La sustitución de la grasa de la leche por una combinación de ácido oleico y aceites de pescado (fuente de EPA+DHA) es una estrategia nutricional adecuada para reducir el consumo de AGS en favor ácidos grasos más saludables. Los estudios en humanos publicados describen efectos CV beneficiosos en adultos sanos (3 estudios), niños sanos (1 estudio) y en sujetos con hiperlipemia moderada (1 estudio). Los estudios llevados a cabo con pacientes de síndrome metabólico (1), infarto de miocardio (1) y enfermedad vascular periférica (1) también describen beneficios e indican que este tipo de leche enriquecida podría ser útil como el apoyo nutricional para controlar los factores de riesgo.
Teniendo en cuenta la totalidad de los datos publicados, es razonable sugerir que el consumo de este tipo de leches enriquecidas, en el contexto de una dieta equilibrada y estilo de vida saludable, produce efectos CV deseables, mejorando el perfil de lípidos en sangre (principalmente por las reducciones de colesterol LDL), especialmente en situaciones de valores elevados. Estos estudios también subrayan el hecho de que los alimentos enriquecidos pueden jugar un papel importante en la prevención de las enfermedades cardiovasculares sin que su consumo suponga un cambio importante en la dieta de la población (los lácteos se suelen consumir varias veces al día). Sin embargo, se necesitan un mayor número de ensayos controlados aleatorizados a nivel comunitario y clínico, con diferentes poblaciones, de diferentes hábitos alimentarios y con un mayor control de variables de estilo de vida antes de que puedan establecerse recomendaciones generales.
En estos últimos años, se han descrito efectos diferentes para los ácidos grasos EPA y DHA en la expresión génica, la función celular y la fisiología, cuando se administran de forma independiente en sus formas purificadas [revisado en 43]. De hecho, la administración en cápsulas de EPA y de DHA purificados parecen tener diferentes efectos sobre los lípidos plasmáticos, las lipoproteínas, el tamaño de las partículas LDL, la glucosa y la liberación de insulina [44,45], aunque esto todavía ha de ser confirmado en ensayos a gran escala con dosis nutricionales de EPA y DHA y diferentes poblaciones de voluntarios. Por otra parte, el EPA y el DHA poseen diferentes afinidades por los órganos. Así, las cantidades de DHA en la mayoría de los órganos son generalmente de 5 a 30 veces mayores que las de EPA [15]. Por ejemplo, el DHA se acumula en el cerebro y en la retina, por lo puede tener sentido enriquecer alimentos con DHA purificado para mantener un buen suministro de este nutriente en adultos (en nutrición infantil es práctica habitual). Una aplicación clara de los lácteos enriquecidos con DHA es la alimentación en niños y adolescentes, cuyos efectos constituyen una línea de investigación muy activa. Después de la lactancia materna, la gran mayoría de los productos lácteos consumidos por los niños y adolescentes son a base de leche de vaca. Sin embargo, la composición de ácidos grasos de la leche materna (muy influenciada por la dieta) y los de la leche de vaca son bastante diferentes: la leche materna posee la mitad de AGS y es rica en ácido oleico y ácidos grasos poliinsaturados [46], incluyendo cantidades significativa de DHA (generalmente en el intervalo de 5-10 mg/100 mL), mientras que la leche de vaca carece de DHA y es muy pobre en ácidos grasos poliinsaturados. Se ha demostrado que el DHA de la leche materna desempeña un papel muy importante en el desarrollo del cerebro y la retina de los niños [47]. Como consecuencia de ello, la mayoría de las fórmulas infantiles disponibles en el mercado que sustituyen a la leche materna están adicionadas de DHA. Estudios recientes realizados en niños y adolescentes también sugieren efectos beneficiosos en el desarrollo cognitivo y el rendimiento intelectual producida por el enriquecimiento de su dieta con DHA [48,49].
Los humanos somos los únicos animales que consumimos leche y lácteos en la edad adulta. Se conoce que las necesidades de los humanos cambian con la edad y la fisiología: no son las mismas después del nacimiento, durante la infancia, en la adolescencia, en el periodo adulto, durante el embarazo, la lactancia, la menopausia etc. Por esta razón, para llevar a cabo una nutrición óptima tiene sentido adaptar la composición de la leche de vaca estándar a los requerimientos nutricionales y la fisiología de los diferentes períodos de edad. Además, la composición de la leche de vaca esta diseñada y puede ser ideal para los terneros, aunque no necesariamente para los humanos. De hecho, cuando la lactancia materna no es posible o es insuficiente, las fórmulas infantiles disponibles en el mercado tratan de imitar la leche materna, adaptando su composición a las necesidades nutricionales de las diferentes edades del bebé y por ello disponemos de leche 1 o de inicio (0-6 meses), leche 2 o de continuación (6-12 meses), leche 3 o de crecimiento (1-3 años). Si estos conceptos se extienden a la edad adulta o a los diferentes estados fisiológicos, la modificación de la composición de la leche de vaca puede presentar muchas ventajas. De hecho, la sustitución de la grasa saturada de la leche por ácidos oleico y omega-3 ha demostrado los beneficios cardiovasculares comentados en esta revisión.
La leche es una bebida de uso cotidiano que ha sido utilizada como vehículo para tratar de aumentar la ingesta de ciertos nutrientes (vitaminas, minerales, proteínas, grasas) y/o bioactivos (fitosteroles, probióticos, antioxidantes, isoflavonas etc). Es probable que en el futuro encontremos bebidas lácteas enriquecidas o modificadas dirigidas a promover la salud de órganos vitales y su funcionamiento y adaptadas a las diferentes edades y fisiología, un área de investigación que sin duda se desarrollará en los próximos años.
Autor: Dr. Eduardo López Huertas Estación Experimental del Zaidín de Granada. Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC)
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