RESUMEN.

La enfermedad celíaca (EC) es una enteropatía autoinmune sensible al gluten, con base genética cuya fisiopatología no se conoce por completo.

La prevalencia de la enfermedad es elevada. Es bien conocida la asociación entre la EC y otras enfermedades autoinmunes.

Los síntomas clásicos aparecen secundariamente a la malabsorción intestinal y desaparecen al retirar el gluten de la dieta, si bien el espectro clínico es muy amplio, con síntomas extradigestivos muy variados, lo que da una idea de que es una enfermedad multisistémica.

El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia intestinal. Su único tratamiento consiste en una dieta estricta sin gluten mantenida indefinidamente tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos, ya que se ha demostrado que previene la complicación potencial más grave, que es la malignización.

1. INTRODUCCIÓN.

La enfermedad celíaca (EC) es un proceso autoinmune que consiste en una intolerancia permanente a las proteínas del gluten. Se presenta en individuos genéticamente predispuestos y cursa con una enteropatía grave de la mucosa del intestino delgado superior, lo que favorece una malabsorción de nutrientes. Es la enfermedad inflamatoria crónica intestinal más frecuente, estimándose que más de 1 de cada 100 recién nacidos vivos van a padecerla a lo largo de su vida. La relación mujer-varón es de 2:1. Debido al desconocimiento de la gran variedad de signos y síntomas con que puede presentarse clínicamente, su diagnóstico está infravalorado.

El establecimiento de una dieta estricta sin gluten conduce a la desaparición de los síntomas clínicos, así como a la normalización de los marcadores serológicos y de la mucosa intestinal. Debe mantenerse a lo largo de toda la vida, tanto en pacientes sintomáticos como asintomáticos. La malignización es la complicación potencial más grave y viene determinada por la presencia mantenida de gluten en la dieta, incluso en pequeñas cantidades.

2. MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

Las características clínicas de la EC difieren considerablemente en función de la edad de presentación. Los síntomas intestinales y el retraso del crecimiento son comunes en todos aquellos niños que hayan sido diagnosticados dentro de los primeros años de su vida. El desarrollo de la enfermedad en momentos posteriores de la infancia viene marcado por la aparición de síntomas extraintestinales.

La EC puede mantenerse clínicamente silente, e incluso en situación de latencia con mucosa intestinal inicialmente normal consumiendo gluten en algunos sujetos genéticamente predispuestos.

Entre las formas clínicas de presentación cabe destacar:

- Enfermedad celíaca clásica: enteropatía grave inducida por gluten en sujetos con anticuerpos séricos positivos. Los pacientes pueden cursar con síntomas digestivos o extradigestivos, e incluso la enfermedad puede mantenerse clínicamente silente en algunos casos.

- Enfermedad celíaca latente: individuos con anticuerpos séricos positivos que tienen una mucosa yeyunal normal cuando toman una dieta libre y atrofia vellositaria inducida por gluten en algún otro momento evolutivo que se recupera con una dieta sin gluten.

- Enfermedad celíaca potencial: pacientes que tienen una mucosa yeyunal normal cuando toman una dieta libre en el momento del estudio, pero con características inmunológicas asociadas a patrones HLA similares a aquellos encontrados en la enfermedad celíaca. El término “potencial” hace referencia a la fase de la enfermedad previa a que los pacientes desarrollen la enteropatía.

3. SÍNTOMAS Y SIGNOS CLÍNICOS.

- En el niño pequeño el cuadro clínico varía dependiendo del momento de la introducción del gluten en la dieta. Los síntomas más frecuentes son diarrea crónica, distensión abdominal, vómitos, falta de apetito, irritabilidad y laxitud, estancamiento ponderal y retraso del crecimiento.

- En el niño mayor y en el adolescente puede no haber síntomas digestivos y presentarse la enfermedad como una anemia ferropénica rebelde a la ferroterapia oral, estreñimiento, talla baja y retraso de la menarquia.

- En el adulto la enfermedad también puede cursar con manifestaciones digestivas clásicas, si bien lo más frecuente es que consulten por anemia ferropénica refractaria, dispepsia, estreñimiento, intestino irritable, dolores óseos y articulares, parestesias, infertilidad, abortos recurrentes, malnutrición, etc. (Tabla I).

4. GRUPOS DE RIESGO.

Son grupos de riesgo prioritarios los familiares de enfermos celíacos y pacientes con enfermedades asociadas a enfermedad celíaca.

Dado que las lesiones histológicas pueden ser parcheadas, en ocasiones se precisarán varias muestras de biopsia intestinal. El hallazgo de una atrofia vellositaria (Marsh tipo 3) confirma el diagnóstico de enfermedad celíaca. La presencia de cambios infiltrativos con una hiperplasia de las criptas (Marsh tipo 2) es también compatible con una enfermedad celíaca. En estos casos, la presencia de anticuerpos positivos refuerza el diagnóstico. El hallazgo sólo de cambios infiltrativos (Marsh tipo 1) en la biopsia intestinal no es específico de enfermedad celíaca.

5. DIAGNÓSTICO.

Una anamnesis detenida, unida a un examen físico cuidadoso, permite establecer el diagnóstico de sospecha de EC en aquellos casos que cursan con sintomatología convencional. Sin embargo, el conocimiento de diferentes formas clínicas de enfermedad celíaca (clásica, atípica, silente, latente, potencial, etc.) ha venido a demostrar que un diagnóstico únicamente clínico o funcional de esta enfermedad es una utopía. Por ello, el diagnóstico de certeza de enfermedad celíaca no puede establecerse por datos clínicos ni analíticos exclusivamente. Es imprescindible la realización de, al menos, una biopsia intestinal y el estudio histopatológico de una muestra de mucosa obtenida a nivel duodeno yeyunal, teniendo en cuenta que no hay una lesión patognomónica de EC. El estudio histopatológico conlleva la identificación de cambios estructurales y alteraciones citológicas que, únicamente en un contexto clínico y serológico adecuado, permite establecer el diagnóstico inicial de EC.

La clasificación propuesta por Marsh (Figura 1), la más utilizada por los patólogos en el momento actual, reconoce para la EC un amplio espectro de cambios posibles en la mucosa intestinal que van desde una mucosa normal a otra hipoplásica, según el esquema siguiente:

Tipo 0: Mucosa normal.
Tipo 1: Lesión infiltrativa con aumento de linfocitos intraepiteliales.
Tipo 2: Lesión hiperplásica con aumento de linfocitos intraepiteliales y elongación de las criptas.
Tipo 3: Lesión destructiva que incluye, además de todo lo anterior, una atrofia vellositaria (3a, parcial; 3b, subtotal y 3c, total).
Tipo 4: Lesión hipoplásica que incluye atrofia total con hipoplasia de las criptas.
La enfermedad puede cursar durante varios años de modo silente o bien de forma latente, como se ha comprobado sobre todo en familiares de primer grado de pacientes celíacos. Por ello, es necesario un atento seguimiento clínico de estas familias, incluyendo marcadores serológicos (anticuerpos antitransglutaminasa tisular de clase IgA) y, si procede, una biopsia intestinal.

Figura 1. Tipos de lesión según Marsh.

Figura 1. Tipos de lesión según Marsh.

Los marcadores serológicos son de utilidad en la monitorización del tratamiento dietético, ya que transgresiones mínimas pueden, aunque no en todos los casos, ser detectadas mediante una elevación de los mismos. En aquellos pacientes sometidos a provocación con gluten, en ausencia de manifestaciones clínicas y/o de otras alteraciones biológicas, la elevación de uno o varios marcadores se asocia con una recaída histológica, permitiendo establecer la indicación de la biopsia postprovocación. También son útiles en pacientes con formas subclínicas y para el despistaje en poblaciones de riesgo, pero no pueden ser utilizados como único criterio diagnóstico.

El estudio genético tiene un valor predictivo negativo, de tal forma que la ausencia de HLA DQ2 ó DQ8 permite excluir la EC con un 99% de certeza. Tiene utilidad clínica en alguna de las situaciones siguientes:

- Excluir susceptibilidad genética en familiares de primer grado de un paciente celíaco.
- Excluir EC en pacientes sintomáticos con serología negativa y biopsia normal.
- Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares de pacientes celíacos, pacientes con enfermedades asociadas a EC (DM, Síndrome de Down, enfermedad tiroidea autoinmune, etc.), con autoanticuerpos positivos y biopsias normales.
- Pacientes con biopsia intestinal compatible con EC y serología dudosa o negativa.
- Celíaca latente.
- Pacientes asintomáticos a los que se ha retirado el gluten sin biopsia intestinal previa.
- Personas con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia.

Los criterios diagnósticos establecidos por la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN 1970) incluían la realización de, al menos, tres biopsias
intestinales, siendo imprescindible que, en el momento de la primera biopsia, el paciente esté consumiendo gluten.

En el momento actual casi nadie pone en duda la necesidad de la primera biopsia intestinal (tomada mediante cápsula peroral o por endoscopia), que se efectuará en el momento de realizar el diagnóstico de sospecha y antes de iniciar la dieta sin gluten, previa normalidad del estudio de coagulación (Figura 2). Los criterios para el diagnóstico de la enfermedad celíaca, revisados en Budapest en 1990, sólo aconsejan una segunda biopsia intestinal de control de normalidad, después de una dieta sin gluten en aquellos casos en que el paciente estuviera asintomático cuando se realizó la primera biopsia intestinal, o en caso de que la respuesta clínica a la supresión de gluten de la dieta haya sido dudosa y cuando el diagnóstico de sospecha se haya realizado antes de los dos años de edad.

Figura 2. Algoritmo diagnóstico en Atención Primaria.

También en aquellos pacientes a los que se retiró el gluten de la dieta sin biopsia intestinal previa. En todos los demás pacientes, la remisión clínica con desaparición de los síntomas tras establecerse la dieta sin gluten constituiría el segundo y último paso en el diagnóstico de la enfermedad.

Sin embargo, la razón principal para realizar la segunda biopsia de intestino delgado tras un periodo de dieta sin gluten es la de asegurar la normalización histológica de la mucosa intestinal. No se realizará antes de cumplida la edad cronológica de 6 años y no antes de que al menos hayan transcurrido 2 años siguiendo una dieta sin gluten. Una vez evidenciada la normalización de la mucosa intestinal durante el periodo anterior, la conveniencia o no de realizar una provocación con gluten, seguida de nueva biopsia intestinal, deberá valorarse individualmente. No será necesaria cuando el
diagnóstico esté suficientemente claro porque ocurran las siguientes circunstancias: la historia clínica, primera y segunda biopsias intestinales compatibles (antes y después de una dieta sin gluten), riesgo genético comprobado: DQ2 [DQA1*0501, DQB1*0201] asociados a DR3 ó DR5/DR7 o DQ8 (DQA1*03,DQB1*o3) asociados a DR4 y antecedentes de un familiar de primer grado celíaco. Además, la provocación con gluten está contraindicada en aquellos individuos que padezcan de modo concomitante enfermedades autoinmunes o procesos crónicos graves.

7. TRATAMIENTO.

El único tratamiento eficaz de la enfermedad celíaca es una dieta estricta exenta de gluten durante toda la vida. Con ello se consigue la mejoría de los síntomas a partir de las dos semanas, la normalización serológica entre los 6 y 12 meses y la recuperación de las vellosidades intestinales en torno a los 2 años de iniciado el tratamiento. Hay que excluir de la dieta el trigo, cebada, avena, centeno y todos sus derivados, incluidos los almidones. Para conseguir una dieta sin gluten es necesario recurrir a un consumo preferente de alimentos naturales: carnes, huevos, leches, pescado, legumbres, frutas, verduras y cereales sin gluten, como el maíz o arroz.

No es fácil realizar una dieta sin gluten en los países occidentales, donde el trigo es el cereal más consumido y utilizado. La Asociación de Celíacos de Madrid realiza una gran labor de asesoramiento sobre la dieta sin gluten y el manejo de ésta, y es de gran ayuda para la superación de los problemas sociales, profesionales, psicológicos, etc., que conlleva el seguimiento estricto y de por vida de una dieta sin gluten.

8. SEGUIMIENTO.

Es preciso realizar un seguimiento clínico de los pacientes, con objeto de vigilar la evolución de los síntomas, controlar el crecimiento en los niños y valorar la adhesión al tratamiento. Este seguimiento
se realiza en unidades especializadas mediante determinación periódica de anticuerpos séricos.

En aquellos individuos que tomen una dieta sin gluten, pero que mantengan los síntomas de forma persistente o recurrente, su médico podrá solicitar una determinación de AAtTG, ya que una elevación de los títulos sugiere un mal cumplimiento de la dieta.

9. BIBLIOGRAFÍA DE CONSULTA.

- Agency for Healthcare Research and Quality. Celiac Disease. Summary, Evidence Report/Technology Assessment: Number 104. AHRQ Publication Number 04-E029-1 [Internet]. June 2004. Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/celiacsum.htm#Availability.

- American Gastroenterological Association medical position statement: celiac sprue [Internet]. American Gastroenterological Association; Septiembre 2004. Disponible en:
http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3058&string=celiac

- British Medical Journal. Coeliac disease (1995-2004). BMJ.com.

- Casellas F. Enfermedad celíaca. Med Clin (Barc.) 2006; 126(4):137-42.

- Cranney A, Rostom A, Sy R, Dube C, Saloogee N, et al. Consequences of testing for celiac disease. Gastroenterology. 2005; 128 (4 Suppl 1):S109-20.

- Esteve M, Rosinach M, Fernández-Bañares F, et al. Spectrum of gluten sensitive enteropathy in first degree relatives of coeliac patients: clinical relevance of lymphocytic enteritis. Gut 2006; 55:1739-45 lFinnish Medical Society. EBM Guidelines: coeliac disease [Internet]. Abril 2004. Disponible en: http://www.terveysportti.fi/pls/ebmg/ltk.koti?p_haku=sportti.fi/pls/ebmg/ltk.koti?p_haku=

- Galbe J, Grupo PrevInfad/PAPPS. Cribado de enfermedad celíaca. (Internet). Informe 2007. www.papps.org

- Green PH. Where are all those patients with Celiac disease? Am J Gastroenterol. 2007; 102:1461-3.

- Green PHR, Cellier C. Celiac Disease. N Eng J Med 2007; 357: 1731-43

- Guideline for the Diagnosis and Treatment of Celiac Disease in Children: Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. JPGN 2005; 40:1-19. [Medline]

- Llanos A, Villegas R. Diagnóstico no invasivo de la enfermedad celíaca. (Internet). Sevilla: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía, 2006. Informe 7/2006. URL: http://www.juntadeandalucia.es/salud/AETSA

- Marsh MN. Gluten, major histocompatibility complex and the small intestine. A molecular and immunobioloic approach to the spectrum of gluten sensitivity. Gastroenterology 1992; 102(1):330-354
lMedscape Today. Advances in celiac disease [Internet]. Marzo 2004. Disponible en: http://www.medscape.com/viewarticle/470569_1

- Polanco I. Enfermedad celíaca: Un reto diagnóstico. Madrid. Alpe Editores, 2005

- Polanco I, Roldán B, Arranz M. Documento Técnico Protocolo de Prevención Secundaria de La Enfermedad Celíaca. Dirección General Salud Pública y Alimentación. Madrid. 2006

-West J, Logan RFA, Hill PG, Lloyd A, Lewis S, Hubbard R, Reader R, Holmes GKT, Khaw KT. Seroprevalence, correlates, and characteristics of undetected coeliac disease in England. Gut 2003; 52: 960-65

- lRostom A, Dube C, Cranney A, Saloojee N, Sy R, Garritty C, et al. The diagnostic accuracy of serologic tests for celiac disease: a systematic review. Gastroenterology. 2005; 128 (4 Suppl 1):S38-46.

- Rostom A, Murray JA, Kagnoff MF. American Gastroenterological Association (AGA) Institute technical review on the diagnosis and management of celiac disease. Gastroenterology 2006; 131:1981-2002.

- Vergara J. Enfermedad celíaca. Guías clínicas. [Internet]. Diciembre 2004. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/celiaca.asp.

- Van Heel DA, West J. Recent advances in coeliac disease. Gut 2006; 55:1037-46.

Autor/es

Isabel Polanco Allué.
Servicio de Gastroenterología y Nutrición.
Hospital Universitario Infantil La Paz.
Facultad de Medicina, Universidad Autónoma Madrid.)

Fuente:
inutcam (Instituto de Nutrición y Trastornos Alimentarios)