RESUMEN.

La dieta mediterránea es un modelo de alimentación saludable que ha generado un gran interés fuera de su ámbito geográfico, gracias a los estudios epidemiológicos que muestran que su adherencia se acompaña de una menor mortalidad total y enfermedad cardiovascular. Actualmente existe una extensa información que vincula su beneficio a un efecto favorable sobre los factores de riesgo de enfermedad coronaria, pero además, en la última década se ha demostrado que su potencial beneficio va más allá de dichos factores de riesgo tradicionales, con la demostración de que su consumo induce efectos biológicos pleiotrópicos, ya que es capaz de modular múltiples mecanismos relacionados con la arteriosclerosis, como la inflamación, el estrés oxidativo, la hemostasia o la función endotelial. La culminación de los ensayos de intervención poblacionales de prevención cardiovascular, actualmente en marcha, permitirán establecer una relación de causalidad entre el consumo de la dieta mediterránea y las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

1. INTRODUCCIÓN.

Establecer el beneficio de la alimentación sobre la salud es un tema muy complejo, ya que la información existente deriva de estudios de gran heterogeneidad, con diseños muy diferentes y en los que se analizan los efectos de nutrientes aislados, alimentos individuales o modelos dietéticos. Esta última aproximación, que es la que más se acerca a la realidad, es a su vez la más compleja, lo que limita extraer conclusiones suficientemente consistentes. Ejemplo de ello es lo que sucede con los estudios sobre la dieta mediterránea, concepto heterogéneo por su variabilidad en las distintas poblaciones de la cuenca mediterránea (debido al consumo preferente de alimentos locales), si bien cumple una serie de características comunes, como un elevado consumo de vegetales (frutas, verduras, frutos secos y cereales), donde el aceite de oliva es la principal fuente de grasa. Como complemento, existe un consumo bajo/moderado de productos lácteos (leche, yogur, queso) y carne de ave (fundamentalmente pollo), quedando relegados a un consumo excepcional las carnes rojas, los dulces y los productos de bollería. Ahora bien, existen variantes nutricionales, tal vez de importancia, como lo que sucede con el consumo de pescado, sustancial en el modelo español, pero menos representado en otros países. Pero además, ya se acepta la existencia de un modelo de dieta mediterránea en espacios geográficos muy alejados de nuestro entorno, donde el aporte de grasa monoinsaturada procede de fuentes diferentes al aceite de oliva. Finalmente, no se puede olvidar el impacto de otros aspectos del estilo de vida, propios de cada país, que interaccionan con la propia dieta. Aun así, en esta revisión pretendemos destacar lo más sobresaliente de la relación entre dieta mediterránea y enfermedad cardiovascular, a pesar de las dificultades indicadas.

2. DIETA MEDITERRÁNEA Y FACTORES DE RIESGO DE ARTERIOSCLEROSIS.

Las enfermedades cardiovasculares suponen la principal causa de muerte en los países occidentales y está creciendo su incidencia en el resto del mundo, existiendo razonables argumentos para pensar que la tendencia continuará, ante el espectacular incremento de la obesidad en el mundo. A ello colaboran sus complicaciones más características, como la diabetes tipo 2 y el síndrome metabólico, con su típica asociación a hipertensión y distintas alteraciones del metabolismo lipídico. Tradicionalmente, el beneficio más conocido de la dieta sobre el riesgo cardiovascular se atribuye a su efecto sobre el metabolismo lipídico, en especial sobre los niveles de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) y del colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad). De todos los alimentos, los que más influyen en dichos componentes son los ricos en grasas. Dado que el aceite de oliva es la grasa fundamental de la dieta mediterránea, su beneficio sobre el colesterol es clave. Hoy conocemos que dicho alimento, por su riqueza en grasa monoinsaturada, disminuye el colesterol LDL y el cociente colesterol total/HDL, al sustituir a las grasas saturadas de la dieta. Además, cuando dicho consumo sustituye a dietas pobres en grasa o ricas en grasa poliinsaturada, su efecto sobre el colesterol LDL es menor, pero incrementa los niveles de colesterol HDL. Estos efectos, ya bien establecidos, fueron reconocidos por la Foods and Drugs Administration americana (FDA), en un informe publicado en 2004 (1), basándose en una serie de estudios, entre los que destacan cuatro trabajos por su especial calidad, dos de ellos procedentes de nuestro propio grupo (2, 3). Apoyándose en dicha evidencia, la FDA autorizó a comercializar el aceite de oliva, elemento primordial de la dieta mediterránea, con la alegación de que la ingesta de dos cucharadas de aceite de oliva al día (23 gramos), en el contexto de una dieta equilibrada baja en grasas saturadas, mejora el perfil lipídico y disminuye el riesgo de eventos coronarios. De forma similar, y al amparo de la nueva reglamentación europea, varios países, entre ellos España, están interesados en la aprobación de una alegación de salud dentro del territorio europeo, que está pendiente de su resolución definitiva.

Pero además de su efecto cuantitativo sobre las lipoproteínas, hoy es bien sabido que la dieta mediterránea incrementa la resistencia a la oxidación de las partículas LDL, tanto por su enriquecimiento en grasa monoinsaturada como por el efecto protector de las vitaminas y componentes antioxidantes, en especial los compuestos fenólicos, tan abundantes en alimentos de origen vegetal. Entre ellos destacan las frutas y verduras frescas, aunque merecen especial consideración dos alimentos que consevan su riqueza en polifenoles con el paso del tiempo: el vino y el aceite de oliva. El primero, rico en resveratrol, era un auténtico alimento en la dieta mediterránea tradicional, y su consumo se ha asociado a una disminución del riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares (4). Con respecto al aceite de oliva, en su forma de aceite de oliva virgen, extraído de la aceituna únicamente por métodos mecánicos, contiene una gran cantidad de productos minoritarios con un alto poder biológico y antioxidante, como los fenoles, cuya presencia en la dieta también se ha relacionado, además de con su efecto antioxidante, con el incremento del colesterol HDL (5). Por tanto, tenemos suficiente información para afirmar que una dieta mediterránea, cuya principal fuente de grasa sea el aceite de oliva, al ser rica en frutas, verduras y cereales reduce los triglicéridos y el colesterol LDL, a la vez que mantiene o aumenta el colesterol HDL, disminuyendo el cociente aterogénico colesterol total/HDL y LDL (6-10). Esta dieta es, además, pobre en grasa saturada, porque el aporte proteico animal procede de la carne de ave y del pescado, alimento este último de gran riqueza biológica por su abundancia en ácidos grasos poliinsaturados de la serie omega-3 (11). Junto al colesterol, la presión arterial es otro de los factores de riesgo tradicionales y cuyo control se ha relacionado con la adherencia a la dieta mediterránea (12). En un estudio randomizado, publicado en 2004, se encontró una reducción media de 3 y 2 mmHg en la presión sistólica y diastólica, respectivamente, tras un seguimiento de 180 participantes, durante 2 años, comparando una dieta mediterránea con una dieta control (13). Estos hallazgos, que han sido replicados posteriormente (14), se piensa que son debidos al efecto sinérgico de distintos alimentos, entre los que se incluyen las verduras, el aceite de oliva y el pescado (13-19). La importancia de los vegetales se puso en evidencia en el estudio EPIC (European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition-Florence cohort), donde redujeron tanto la presión sistólica como la diastólica (18). Estos resultados han sido reproducidos en otras poblaciones (20), existiendo datos que sugieren que una parte del beneficio puede ser debido a la riqueza en fibra de la dieta mediterránea (20, 21). Con respecto al efecto del aceite de oliva, en un ensayo realizado sobre población norte-europea, la presencia de este alimento redujo la presión sistólica alrededor de un 3% (16). En un estudio observacional sobre 7.000 mujeres normotensas, el aceite de oliva también se asoció a una menor presión diastólica (18). Estos beneficios podrían tener un doble mecanismo, el efecto de los componentes minoritarios del aceite de oliva y el de sus ácidos grasos monoinsaturados (17, 22, 23). Uno de los primeros estudios publicados, en este sentido, demostró que la sustitución isocalórica de una dieta rica en grasa saturada por otra pobre en grasa, y una tercera rica en monoinsaturada, reduce la presión sanguínea en hombres y mujeres (24). Posteriormente, el efecto hipotensor de los monoinsaturados se ha confirmado, con reducción de entre el 5 y el 9% de la tensión arterial (sistólica y diastólica) al pasar de una dieta rica en hidratos de carbono a una rica en monoinsaturados (25). Estos efectos han sido evaluados en profundidad en recientes revisiones (23, 26). También es conocido que los ácidos grasos omega-3 reducen la presión sanguínea y, en un metaanálisis con los resultados de 36 estudios, indujeron un descenso de 2,1 mmHg de presión arte rial sistólica y 1,6 mmHg diastólica. Una reserva a estos datos es que en dichos estudios se dieron aceites de pescado en forma de suplemento y no pescado como alimento (27).

Un tercer factor de riesgo es el consumo de tabaco. Resulta evidente que el tipo de dieta no influye sobre la frecuencia del hábito tabáquico, si bien la prevalencia de mortalidad cardiovascular entre los fumadores, con distintos tipos de alimentación, es un campo poco explorado. En un estudio observacional se evidenció una mayor reducción de riesgo cardiovascular en aquellas personas fumadoras que tenían una alta adherencia a la dieta mediterránea (28). Estos resultados secundan otros similares obtenidos anteriormente (29) y permiten inferir una interacción beneficiosa entre adherencia a dicha dieta y menor riesgo cardiovascular en fumadores. Aunque no existe causabilidad probada, los investigadores han propugnado como posible explicación de la mejoría el perfil lipídico y el estrés oxidativo, que están especialmente deteriorados en este subgrupo de población (28).

Otro de los factores de riesgo principales, cuya prevalencia está experimentando un aumento espectacular en los países desarrollados, es la diabetes mellitus tipo 2. Existen evidencias suficientes que nos permiten afirmar que la dieta mediterránea tiene, al menos, igual efectividad que las dietas ricas en hidratos de carbono en el control y la reducción de la necesidad de tratamiento farmacológico de los pacientes que sufren esta enfermedad, cuando se compara con dietas ricas en ácidos grasos saturados (30). Es más, la dieta mediterránea reduce la concentración de hemoglobina glicosilada alrededor de 0,3 y 2,0%, comparada con la dieta occidental (cifras cercanas a las que consiguen los antidiabéticos orales) (31, 32). De hecho, y aunque no existe un consenso uniforme sobre la superioridad de la dieta mediterránea, existen trabajos (incluyendo un metaanálisis) que le atribuyen mayores beneficios (32-34), aunque sobre esto último todavía existe cierta controversia (35). Dos grandes estudios prospectivos, realizados en poblaciones europeas, demuestran que la adscripción a la dieta mediterránea se correlaciona de forma positiva con la disminución de la probabilidad de presentar diabetes mellitus tipo 2 (36, 37), datos corroborados por una reciente revisión (38).

3. DIETA MEDITERRÁNEA Y MECANISMOS DE LA ATEROGÉNESIS.

El endotelio vascular es un órgano capaz de regular su calibre, mantener un ambiente antitrombótico y secretar mediadores químicos de importancia clave en su fisiología, como el óxido nítrico o la endotelina. La función endotelial es crucial para una correcta función vasomotora, y se ha demostrado que mejora con la ingesta de comidas ricas en aceite de oliva virgen (2, 39, 40). Parte de dicho efecto parece estar en relación con los productos minoritarios que contiene dicho alimento (41). En general, el mecanismo que justifica dichos efectos puede atribuirse a la conjunción de varios factores: una menor activación de mediadores proinflamatorios (como, por ejemplo, NF-kB, VCAM…), una mayor biodisponibilidad de óxido nítrico y una menor activación leucocitaria, lo que mejora la respuesta vasodilatadora dependiente del endotelio (40, 42-48). Como se ha descrito en los apartados anteriores, la presencia de pescado en la dieta mediterránea puede añadir efectos sinérgicos positivos sobre la función endotelial, ya que también favorece dicho fenómeno (49). Además, el consumo conjunto de vino y aceite de oliva en una misma comida mejora la vasodilatación arterial dependiente de endotelio en fase postprandial (50), si bien el consumo de alcohol debe de entenderse siempre dentro de un contexto de moderación, ya que sus posibles efectos beneficiosos desaparecen cuando su ingesta supera los 20 gramos/día en mujeres y los 30 gramos/día en hombres.

Otro mecanismo importante en la pared vascular, y cuya alteración favorece la aterotrombosis, es la hemostasia, fundamental en la defensa y reparación de los vasos sanguíneos ante distintas agresiones, incluidas las inflamatorias, infecciosas o la rotura de la placa. Por ello, cuando se pierde el equilibrio natural puede favorecer la formación de trombos o agregados plaquetarios, que ocluyan la luz vascular. Hoy sabemos que la regulación del equilibrio hemostático está influenciada por la dieta. Se ha demostrado que el pescado disminuye la agregabilidad plaquetaria, en comparación con dietas ricas en grasa saturada (51, 52). Ello justifica la recomendación del consumo de ácidos grasos omega-3 para la profilaxis de enfermedad coronaria por numerosas organizaciones y agencias sanitarias. Se estima que la cantidad mínima necesaria para ello se encuentra entre 400 y 500 miligramos al día, lo que puede alcanzarse con dos raciones de pescado a la semana. Un metaanálisis ha mostrado una reducción del riesgo relativo de muerte cardiovascular del 37% con una ingesta media de 566 mg/día de aceite de pescado (53).

El aceite de oliva también ejerce un efecto similar (54-57), si bien induce otros efectos que reducen el ambiente protrombótico, ya que produce un descenso de niveles de FVII, frente a dietas ricas en ácidos grasos saturados (57-64), al igual que sobre los niveles del factor tisular (65), del inhibidor del activador tisular del plasminógeno tipo I [PAI-1 (39, 66-68)] y del factor von Willebrand (39, 69). El estado nutricional habitual del ser humano es la situación postprandial o de post-ingesta, y se sabe que dicho estado también regula la función hemostática. En las horas siguientes a una comida grasa se dan fenómenos proagregantes y procoagulantes, independientemente del tipo de comida recibida, pero tras una comida rica en aceite de oliva estos cambios generan una menor carga procoagulante. En este sentido, nuestro grupo puso en evidencia una reducción postprandial de la actividad del factor VII coagulante, tras una comida rica en aceite de oliva con respecto a otra rica en ácidos grasos saturados, con una menor elevación del factor procoagulante PAI-1. Estos resultados, aunque con menor intensidad, también se reprodujeron cuando se utilizó una dieta rica en omega-3 de origen vegetal (nueces), otro de los componentes habituales de la dieta mediterránea (58). En conclusión, hay evidencias de que varios componentes fundamentales de la dieta mediterránea modulan favorablemente la hemostasia, sobre todo el pescado, los frutos secos y el aceite de oliva. El consumo de dos cucharadas al día de aceite de oliva virgen y de dos raciones de pescado semanales son recomendadas por la FDA y la sociedad americana del corazón (AHA), respectivamente, como dos medidas independientes para disminuir el riesgo de sufrir eventos coronarios (1, 11). A la luz de esas recomendaciones es fácil comprender que la adherencia a un patrón dietético que aúne las dos intervenciones, junto a un descenso en el consumo de ácidos grasos saturados, supone un beneficio sobre el riesgo de presentar eventos trombóticos coronarios.

Finalmente, debemos de hacer referencia a cómo la dieta mediterránea puede condicionar la regulación genética de ciertos mecanismos de aterogénesis. Recientes hallazgos sugieren que la dieta mediterránea, en general, y ciertos productos minoritarios del aceite de oliva, en particular (polifenoles) modulan la expresión de genes involucrados en mecanismos de aterogénesis, como la inflamación o la oxidación, creando un ambiente menos aterógeno (70, 71).

4. DIETA MEDITERRÁNEA Y RIESGO CARDIOVASCULAR. LA IMPORTANCIA DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS.

Junto a la evidencia de que la dieta mediterránea influye en los factores de riesgo cardiovascular y modula los fenómenos biológicos implicados en la arteriosclerosis, las evidencias clínicas actuales se limitan fundamentalmente a los estudios epidemiológicos. En el trabajo de Mitrou y cols., sobre más de 370.000 participantes (NIH-AARP, Diet and Health Study), la adherencia a la dieta mediterránea supuso una menor mortalidad por cualquier causa (HR 0,79) y por enfermedad cardiovascular en hombres (HR 0,83), con un descenso del 20% de mortalidad total en mujeres, lo que se ha confirmado en otras poblaciones (28, 47). Con el fin de validar esta información, Sofi y cols., realizaron un metaanálisis, incluyendo 12 estudios, que totalizaban 1.574.299 participantes (72). Los resultados confirmaron que en el conjunto global de los participantes el incremento de 2 puntos en adherencia a la dieta mediterránea (distribuidos entre 0-9 puntos) se asoció a una reducción de mortalidad por cualquier causa (9%) y mortalidad por enfermedad cardiovascular (9%). Aunque no es el propósito de la presente revisión, es de destacar que en el citado estudio se objetivaron, de forma adicional, un descenso de mortalidad por cáncer (6%) y de incidencia de enfermedades neurodegenerativas, tales como Parkinson y Alzheimer (13%) (72). Estos mismos autores han publicado recientemente una actualización del citado metaanálisis, incluyendo los últimos trabajos disponibles, que confirman estos hallazgos (73). De forma paralela, otro metaanálisis publicado por Jakobsen et al., incluyendo 12 estudios de cohortes (344.696 personas), demostró que la sustitución del 5% de las grasas saturadas de la dieta por poliinsaturadas se asoció a una ligera disminución en la frecuencia de episodios coronarios (HR 0,87). Un dato interesante fue que la sustitución de grasas saturadas por carbohidratos aumentó dicha frecuencia (74). Ello es interesante porque la dieta mediterránea combina la moderación en la ingesta de carbohidratos y una ingesta rica en grasas, con abundancia en monoinsaturados y omega-3, junto a la restricción de ácidos grasos saturados, combinación que sería especialmente interesante de acuerdo con dichos datos. Precisamente estas evidencias subyacen en la recomendación hecha por la FDA para aconsejar el consumo del aceite de oliva, en especial por sus beneficios sobre el colesterol y teniendo en cuenta que es un alimento clave de la dieta mediterránea (75).

Sin embargo, la evidencia más rotunda lo dan los estudios aleatorizados, con intervenciones dietéticas frente a controles, y donde se miden resultados finales de carácter clínico, como episodios cardiovasculares, mortalidad u otros eventos clínicos. En ese sentido merecen comentario el estudio de Lyon y el estudio DART, por reunir ciertas de las características de la dieta mediterránea, aunque con alguna peculiaridad que los aleja de la dieta tradicional. El estudio DART evaluó el efecto de tres modelos dietéticos (rico en fibra, bajo en grasas y rico en pescado), en pacientes coronarios. El consumo de pescado, al menos dos veces en semana, se acompañó de una reducción de muerte total y de causa cardiovascular alrededor del 30%, pero desafortunadamente el efecto diferencial del resto de los componentes de la dieta mediterránea no se investigó (76). El estudio de Lyon fue un ensayo de intervención dietética en enfermos que habían tenido un primer infarto de miocardio y aunque utilizaron, según los autores, una dieta mediterránea, dicha dieta se preparó con margarina de aceite de colza, producto no utilizado en la cuenca mediterránea. Los motivos esgrimidos para este proceder fueron la intención de suministrar elevadas cantidades de ácido alfalinolénico (ALA), un omega-3 de origen vegetal. El resto de las recomendaciones dietéticas se adaptaban a la dieta mediterránea y el resultado de la intervención fue espectacular, con una reducción de entre el 50 y el 70% en el riesgo de recurrencia de eventos cardiovasculares, tras 4 años de seguimiento (77). No obstante, el empleo de la margarina indicada hace difícil extrapolar los resultados a la dieta mediterránea basada en el consumo de aceite de oliva.

Con el fin de avanzar en estas evidencias, se han puesto en marcha varias iniciativas, dos de las cuales están lideradas en España. La primera que se inició, el estudio PREDIMED (PREvención con Dieta MEDiterráena), es un ensayo de intervención destinado a valorar la incidencia de enfermedades cardiovasculares en personas sin enfermedad previa (prevención primaria), comparando los efectos de una dieta baja en grasas con dos modelos de dieta mediterránea (una con mayor contenido en aceite de oliva y otra con mayor proporción de frutos secos). Dentro de este estudio, algunos resultados de cortes transversales y corto seguimiento ofrecen datos esperanzadores. El menor consumo de aceite de oliva se asoció a un mayor grosor de íntima media (un factor de riesgo establecido para enfermedad cardiovascular) (78). Además, la dieta mediterránea reduce los niveles plasmáticos de glucosa, tensión arterial sistólica y proteína C reactiva, frente a la dieta pobre en grasa y aumenta el índice colesterol HDL/colesterol total (79). Dentro de esta población, la adherencia a dieta mediterránea, por encima de la mediana se asocia a una menor probabilidad de presentar de forma concomitante HTA, diabetes, hipercolesterolemia y obesidad (Odds ratio 0,67; (CI 95%: 0,53-0,85) (80). Para el año 2012 se espera disponer de los resultados del estudio, tras un seguimiento de 5 años. El segundo ensayo clínico es complementario de éste, porque pretende demostrar el beneficio de la dieta mediterránea en pacientes con enfermedad cardiovascular previa (prevención secundaria). Se trata del CORDIOPREV (Coronary Diet Intervention with olive oil and cardiovascular Prevention), iniciado a comienzos de 2010; pretende incluir en torno a 1.000 pacientes, que se seguirán durante 5 años, por lo que no es de esperar disponer de resultados clínicos hasta el año 2015.

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Autor/es

Mercedes Gil-Campos
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.