LA DIETA MEDITERRÁNEA EN LA PREVENCIÓN DEL CÁNCER

La dieta mediterránea es una dieta esencialmente basada en alimentos de origen vegetal, que aporta numerosas vitaminas y compuestos con actividad antioxidante, que intervienen en la diferenciación y proliferación celular...

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Resumen.
1. El cáncer.
2. La dieta mediterránea.
3. Los posibles mecanismos biológicos de la DM sobre el cáncer.
4. La evidencia epidemiológica sobre la relación de la DM y el cáncer.
5. La evidencia sobre la relación de la DM y el cáncer proveniente de la observación transversal.
6. ¿Cómo evaluar la relación de la DM y el cáncer en estudios etiológicos?
7. La evidencia sobre la relación de la DM y el cáncer proveniente de estudios etiológicos.
8. Obesidad, DM y cáncer.
9. Tendencias en la adhesión al patrón de DM.
10. Bibliografía.


RESUMEN.

El cáncer comprende una serie de enfermedades originadas principalmente por la exposición a factoresambientales y de hábitos y de estilo de vida, y por ello es mayormente prevenible. La dietamediterránea (DM) es una dieta esencialmente basada en alimentos de origen vegetal, que aportanumerosas vitaminas y compuestos con actividad antioxidante, que intervienen en la diferenciacióny proliferación celular, en la síntesis y reparación del ADN, en la formación de aductos e inhibiciónde la formación de compuestos químicos cancerígenos, en la respuesta inflamatoria, la inducciónenzimática y que tienen actividad hormonal. Pueden además tener importancia en la reducción delriesgo de obesidad y sobrepeso, que constituye un importante factor de riesgo de cáncer. Todosestos mecanismos representan una fuerte base biológica que explican un efecto beneficioso frenteal cáncer. El score de adhesión a la DM, si bien tiene limitaciones, es por ahora el instrumentomás apropiado para evaluar el efecto de la adhesión a la DM en la reducción del riesgo de cáncer.Estudios etiológicos prospectivos que han aplicado este instrumento han permitido mostrar que laalta adhesión a la DM está asociada a la reducción global de la incidencia y mortalidad por cáncery a una reducción de la incidencia de cáncer colorrectal, mama y cáncer gástrico. Si bien esta evidenciaes aún limitada y quedan importantes asociaciones que requieren ser investigadas, representanuna base científica para promover la DM como una estrategia efectiva para la prevencióndel cáncer. Hay datos preocupantes que muestran un progresivo abandono de la DM en la poblaciónespañola, con consecuencias negativas para el riesgo de cáncer y otras enfermedades crónicas, serequieren por ello más y mejores medidas para la promoción de la DM.

1. EL CÁNCER.

El cáncer comprende un grupo amplio de enfermedades caracterizadas por un crecimiento y diseminaciónincontrolado de células, por fallos en los mecanismos genéticos, pero los genes no son lacausa más importante del cáncer. Los genes nos pueden dar una información útil acerca de cómolos factores genéticos hereditarios participan en la modificación del riesgo asociado a la exposiciónde factores ambientales y de estilo de vida, pero en la mayor parte de los tumores más frecuentes,las alteraciones genéticas heredadas no representan la causa principal del cáncer. Se ha estimadoque aproximadamente un 10% de los casos de cáncer pueden ser atribuidos a mutaciones genéticas heredadas, mientras que el 90% tiene su origen en factores ambientales y de estilo de vida,como la dieta, el tabaco, el alcohol, la obesidad e infecciones (1). Por ello, el cáncer es mayoritariamenteprevenible. Hay varias evidencias que sustentan esta visión. Por un lado, la existencia de enormesdiferencias (de hasta 50 veces) en el riesgo de cáncer entre unas regiones geográficas y otras.Por el otro, diversos estudios observacionales en poblaciones que migran de un país a otro, que permitenla comparación de poblaciones genéticamente similares viviendo en diferente medio ambientey estilo de vida (2) que han mostrado que los descendientes de los emigrantes adquieren las tasasde riesgo de la población de acogida. Finalmente, estudios en grupos genéticamente similares, comoel amplio estudio en gemelos (3), que ha mostrado que para cuatro de los cinco tumores más frecuentes,la proporción del riesgo asociado a factores ambientales fue de más del 65%.

Es ampliamente aceptado que entre los factores ambientales la nutrición tiene un rol muy importanteen la ocurrencia del cáncer, y un reciente report de un panel internacional de expertos (4) queresume la evidencia científica actual sobre el efecto de la nutrición en el cáncer, estima que entre el30 y el 40% de los tumores está asociado a la nutrición, el exceso de peso y la actividad física.

2. LA DIETA MEDITERRÁNEA.

La dieta mediterránea (DM) es considerada como un patrón saludable de dieta, así como la expresiónde un modelo cultural y de estilo de vida, característico de ciertas áreas geográficas de la costa mediterránea,donde se cultivan olivos (5). Si bien hay variaciones en ciertos componentes según los países,los componentes comunes de la DM tradicional son: abundante consumo de alimentos de origenvegetal (frutas, hortalizas, pan y otros cereales, legumbres, frutos secos), aceite de oliva como laprincipal fuente de lípidos, moderado consumo de vino, bajo a moderado consumo de productos lácteos(queso y yogur), pescado, pollo y huevos, y bajo consumo de carnes rojas y procesadas (5).

El estudio en siete países (Seven Countries Study) (6) en la década de 1960 fue la primera investigaciónque resaltó los efectos beneficiosos de la DM sobre enfermedades coronarias. Desde esa época, una creciente y acumulada evidencia ha mostrado que la alta adherencia al patrón tradicionalde DM está asociada a una más baja incidencia de enfermedades crónicas, como la enfermedadcoronaria, la diabetes tipo II, el síndrome metabólico, la obesidad y ciertos tipos de cáncer,y de una más alta supervivencia y longevidad. Numerosos estudios de intervención (7) y observacionales(8, 9) han aportado una sólida evidencia sobre estos efectos saludables de la DM, especialmenteen relación a la enfermedad coronaria. La evidencia en cambio de los efectos beneficiosossobre el cáncer (9), como más adelante veremos, es en cambio mucho más escasa y serequieren más y nuevos estudios.

3. LOS POSIBLES MECANISMOS BIOLÓGICOS DE LA DM SOBRE EL CÁNCER.

Como hemos visto, una de las características más importantes del patrón de DM es el alto consumode alimentos de origen vegetal, que son la base de la alimentación diaria. Estos alimentos de origen vegetal aportan numerosas vitaminas y compuestos químicos que pueden tener un efectoen la reducción de la incidencia de cáncer, especialmente por su potencial efecto de neutralizaciónde compuestos cancerígenos a los que estamos expuestos en nuestra vida cotidiana.

Entre los compuestos aportados por los alimentos de origen vegetal (tabla 1) están (4, 10) los quetienen actividad antioxidante (como la vitamina C y E, los carotenoides y polifenoles) los que actúanen la regulación de los procesos de diferenciación y proliferación celular (como la vitamina A y Ey los polifenoles), los que intervienen en la síntesis y reparación del ADN (como el ácido fólico), losque actúan en la reducción de la formación de aductos en el ADN y en la inhibición de la formaciónendógena de compuestos químicos cancerígenos (como la vitamina C y E y los polifenoles),los que intervienen en la respuesta inflamatoria a infecciones y en la respuesta inmunológica(como la vitamina C y el resveratrol), los que intervienen en la inducción y activación de enzimasmetabólicas (como CYP, GST, NAT, COX) envueltas en el metabolismo y excreción de compuestosquímicos cancerígenos (como los glucosinolatos), así como compuestos con actividad hormonal,como los fitoestrógenos, que podrían tener importancia en tumores hormono-dependientes, comoel cáncer de mama y el cáncer de próstata.

Hay abundantes evidencias del efecto de estos compuestos en la modificación del riesgo de cáncer,especialmente en estudios de laboratorio (líneas celulares, estudios en animales), pero la evidenciaes más débil en estudios epidemiológicos en humanos. Hay estudios en humanos quehan mostrado además cómo la dieta tiene influencia en los niveles plasmáticos hormonales y enla modificación del efecto del polimorfismo genético de genes metabólicos y de genes que intervienenen la reparación del ADN.

Por otro lado, el patrón de DM se caracteriza por un bajo consumo de carnes rojas y procesadas.Estudios recientes (11) han mostrado que las carnes rojas son la principal fuente de formaciónendógena de nitrosaminas, a través del hierro hemínico, que actúa en la formación de nitrosohemoglobinay nitrosomioglobina. Las nitrosaminas son compuestos cancerígenos con efectosdemostrados para más de 30 especies animales y estos estudios han mostrado que la formaciónendógena es 38 veces más importante que la exposición exógena. Hay suficiente evidencia deque el alto consumo de carnes rojas aumenta el riesgo de cáncer colorrectal (4) y que probablementeaumenta el riesgo de cáncer gástrico (12).

Por todos estos mecanismos biológicos, existe una clara plausibilidad biológica para sustentar lahipótesis de que la DM puede tener influencia en el riesgo de cáncer.

4. LA EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA SOBRE LA RELACIÓN DE LA DM Y EL CÁNCER.

Existen diversos tipos de estudios epidemiológicos para evaluar la relación causal entre la DM y elriesgo de cáncer. Entre ellos podemos señalar los estudios observacionales de tipo transversal, losestudios observacionales denominados analíticos o etiológicos (de tipo caso-control o de tipo prospectivoo cohorte) y los estudios de intervención (de ensayos comunitarios o clínicos randomizados).Dentro de los estudios etiológicos, en la evaluación del efecto de la dieta, la evidencia másimportante es aportada por los estudios prospectivos, porque evalúan la dieta antes de la apariciónde la enfermedad, y están menos afectados por sesgos que los estudios caso-control. No existenaún resultados publicados sobre estudios de intervención diseñados para evaluar la DM y el riesgode cáncer. A continuación describiremos resultados de estudios observacionales y analíticos.

5. LA EVIDENCIA SOBRE LA RELACIÓN DE LA DM Y EL CÁNCER PROVENIENTE DE LA OBSERVACIÓN TRANSVERSAL.

Los estudios observacionales transversales miden y comparan el riesgo (habitualmente la tasa deincidencia estandarizada por la población europea o mundial) de determinadas localizaciones decáncer, entre los países europeos mediterráneos y los no mediterráneos, para verificar si los paísesmediterráneos, donde se supone que predomina la DM, tienen un riesgo más bajo. A continuacióndescribiremos y compararemos la incidencia de cáncer en países de la Unión Europea,para todas las localizaciones y para localizaciones en las que se presume que la dieta puede tenermás influencia, según datos recientes del Globocan preparados por la Agencia Internacional deInvestigación del Cáncer (13).

Si vemos la figura 1A, que nos muestra la incidencia de todos los tipos de cáncer, podemos comprobarque la más baja se observa en Grecia (que tiene una alta adhesión a la DM), mientras queEspaña presenta un riesgo medio, Italia un riesgo medio alto y Francia un riesgo alto. En relacióna la incidencia del cáncer colorrectal (figura 1B) la incidencia más baja se observa también enGrecia; España y Francia tienen una incidencia media, mientras que Italia tiene una incidencia alta.En cáncer de mama (figura 1C) observamos que la incidencia más baja se encuentra nuevamenteen Grecia, España tiene una incidencia media, Italia una incidencia media alta, mientras que enFrancia es alta. Para cáncer de próstata (figura 1D), Grecia tiene la incidencia más baja, España eItalia una incidencia media y Francia una incidencia alta. Finalmente, en relación a cáncer gástrico(figura 1E), la incidencia más baja se encuentra en Grecia y Francia; España tiene una incidenciamedia, mientras que Italia tiene una incidencia media alta.

En conclusión, tal como hemos visto, para todos los tumores y para una serie de tumores seleccionados(por ser los más frecuentes y en los que la dieta podría tener una mayor influencia) laincidencia es siempre más baja en Grecia, pero luego hay diferencias en el patrón de riesgo entrelos países mediterráneos, según el tipo de tumor. En cualquier caso estos análisis no son consideradosevidencias de causalidad del efecto de la DM sobre el cáncer, porque no están basadosen una medición individual del patrón de dieta en la población. El nivel de riesgo de cáncer enun país puede estar determinado por un conjunto amplio de factores, que no se miden ni se controlanen este tipo de estudios. Sirven simplemente para generar hipótesis, que deben ser investigadasen estudios analíticos.

6. ¿CÓMO EVALUAR LA RELACIÓN DE LA DM Y EL CÁNCER EN ESTUDIOS ETIOLÓGICOS?

Usualmente, los estudios epidemiológicos etiológicos a través de estudios caso-control o de estudiosde cohorte evalúan el efecto individual de alimentos, grupos de alimentos y/o nutrientes enrelación a un tipo específico de cáncer. La evaluación de la DM plantea un desafío especial porquelo que nos interesa es la evaluación del patrón, es decir, el consumo simultáneo de los alimentosque son típicos componentes de la DM.

Para ello se ha desarrollado un score de adhesión a la DM, que incluye diversos componentes. Seotorga una puntuación a cada componente y se suma el score final de adhesión de cada individuo.Existen diversas modalidades de score dsarrolladas por diversos autores (14). Explicaremosuna variación del score original que hemos utilizado nosotros (15). Tiene nueve componentes, seisde ellos (hortalizas, frutas y frutos secos, cereales, legumbres, pescado y aceite de oliva) son alimentoso grupos de alimentos que por definición tienen un alto consumo en la DM. Dos componentes(carne y productos lácteos) son alimentos que por definición tienen un bajo consumo enla DM. Finalmente, el alcohol tiene un consumo moderado en la DM tradicional. Lo primero quese hace es analizar la distribución del consumo en la población de estudio para cada uno de esosnueve componentes y estimar los terciles de la distribución de cada uno por 1.000 calorías. Unavez se tienen los terciles se analiza para cada individuo del estudio en qué tercil está y se asignala puntuación que corresponde. Para los seis primeros componentes, estar en el tercil más altorepresenta recibir 2 puntos por cada uno, en el tercil medio 1 punto y en el tercil más bajo de consumo0 puntos. Para los dos componentes de bajo consumo en la DM, la asignación de puntoses inversa. Estar en el tercil más bajo corresponde 2 puntos, en el medio 1 punto y en el mas alto0 puntos. En relación al consumo de alcohol, se define como consumo moderado entre 5 a 25 g/díaen las mujeres y entre 10 a 50 g/día en los varones. Tener un consumo dentro de ese rango corresponde2 puntos y fuera de ese rango 0 puntos. Cada individuo puede tener en función de estouna puntuación que puede ir de 18 puntos (máxima adhesión a la DM) a 0 puntos (nula o mínimaadhesión a la DM).

El score tiene grandes ventajas porque captura las sinergias biológicas de los diversos componentes,es decir, se analiza el efecto simultáneo del consumo de sus nueve componentes, en lugar del efecto aislado individual de cada uno. Permite superar los problemas de colinealidad, que ocurrecuando dos alimentos están muy fuertemente correlacionados entre sí, y es por ello muy difícilseparar los efectos individuales. Permite además combinar el efecto de componentes alimentarioscuyo relativo débil efecto sobre la salud puede pasar desapercibido individualmente, pero queadquieren importancia en presencia e interacción con otros alimentos componentes del patrón.

La variación que nosotros hemos introducido (15) al score original (14), de incluir directamente elconsumo de aceite de oliva en lugar de la razón entre ácidos grasos MUFA/SFA, es, creemos, necesaria.En primer lugar, porque el aceite de oliva es quizás el componente más típico de la DM, yen segundo lugar, porque en países no mediterráneos la fuente principal de los ácidos grasosMUFA no es el aceite de oliva sino la carne.

El score tiene sin embargo limitaciones. En primer lugar incluye componentes que son típicos dela DM, pero que pueden tener un efecto biológico muy distinto frente al cáncer y a los que sinembargo otorgamos la misma puntuación en el score. Hay evidencias claras que muestran, porejemplo, que las legumbres podrían tener un efecto sólo en algún tipo de cáncer, como los hormono-dependientes (por su contenido en isoflavonas) pero no en otros. Los cereales incluyentanto los integrales como los refinados, cuyo efecto sin embargo puede ser distinto. Los lácteosincluyen tanto los de alto como bajo contenido en grasa. Pero de lo que se trata es medir la adhesiónal patrón de MD tradicional, tal como es y no en relación a una dieta ideal saludable basadaen la evidencia científica, que podría ser incluso diferente para cada tumor. Por otro lado, losterciles para determinar la puntuación (o las medias utilizadas por otros autores) son provenientesde las observadas en la población y no de los valores recomendados de ingesta, que se suponense establecen según el efecto biológico producido a determinadas dosis. Finalmente, los resultadosdel score aplicados en distintas poblaciones en distintos estudios no son comparables, porquelos terciles (o medias) que definen las puntuaciones son distintos.

7. LA EVIDENCIA SOBRE LA RELACIÓN DE LA DM Y EL CÁNCER PROVENIENTE DE ESTUDIOS ETIOLÓGICOS.

Existen relativamente pocos estudios epidemiológicos que hayan evaluado la adhesión a unpatrón de DM y el riesgo de cáncer (tabla 2). Un reciente metaanálisis (9) sobre 12 estudios prospectivosque han evaluado los efectos de la adhesión a la DM sobre la salud, de los que seis deellos han evaluado la ocurrencia global o mortalidad por cáncer, encuentra una reducción significativadel riesgo del 6% por cada 2 puntos de incremento en el score de adhesión a la DM.

En un estudio prospectivo en EE.UU. (16) sobre una cohorte de casi 500.000 personas (jubilados yretirados) y más de 3.100 casos incidentes de cáncer colorrectal, se observó una reducción significativadel riesgo de cáncer del 25% cuando se comparó la más alta adhesión al score de adhesióna la DM con la más baja. Es interesante destacar que se obtuvo un resultado similar en relacióna otros scores o índices (como el Healthy Eating Index, el Alternate Healthy Index y el Recommended Food Score), lo que es una indicación de que el patrón de DM muestra efectossimilares a otros índices de dieta saludables, que están basados en la evidencia científica.

En relación a la adhesión a la DM y el cáncer de mama se han publicado dos estudios. En un estudioprospectivo norteamericano (17) sobre una cohorte de más de 70.000 enfermeras y 3.580 casosincidentes de cáncer de mama, se observó una asociación significativa con los tumores de receptoresestrógenos negativos. El riesgo fue un 21% más bajo en la que tuvieron una alta adhesión al scorede DM respecto a las mujeres que tuvieron una baja adhesión. Resultados relativamente similares seobtuvieron en relación al Alternate Healthy Index y el Recommended Food Score. No se observó encambio asociación en tumores que tenían receptores de estrógenos positivos. En un estudio prospectivoen Grecia (18) en la cohorte EPIC de Grecia con más de 14.000 mujeres y 240 casos incidentes,se observó una reducción del riesgo del 22% por cada incremento de 2 puntos en mujeres posmenopáusicas.

No hubo efecto de la adhesión a la DM en mujeres premenopáusicas.Finalmente, se ha publicado un estudio prospectivo sobre cáncer gástrico (15) basado en la cohorteeuropea EPIC de casi 500.000 individuos adultos de ambos sexos y 449 casos incidentes decáncer gástrico. Se encontró una reducción significativa del riesgo del 33% para los que tenían unaalta adhesión a la DM respecto a los que tuvieron una baja adhesión.

8. OBESIDAD, DM Y CÁNCER.

El crecimiento de la obesidad y el sobrepeso en la población mundial, sobre todo en países occidentaleses actualmente un serio problema de salud pública. Existen evidencias científicas suficientesque demuestran que la obesidad aumenta el riesgo de cáncer (4), concretamente para lostumores de mama en mujeres posmenopáusicas, el cáncer de colon, el cáncer de endometrio, elcancer de riñón y el adenocarcinoma del esófago.

Por ello es muy importante el potencial efecto de la DM sobre la obesidad e indirectamente sobreel riesgo de cáncer. Dado el alto consumo de aceite de oliva y de calorías provenientes de los lípidos,y la alta prevalencia de obesidad y sobrepeso en la población de Grecia y España se ha expresadola preocupación de si la DM podría aumentar el riesgo de obesidad (19). En una reciente revisiónsobre obesidad y DM (20), se encontró que sobre 21 diferentes tipos de estudios publicadossobre el tema, 13 estudios mostraron que una alta adhesión al patrón de DM estaba asociado amenos obesidad, sobrepeso o menor crecimiento prospectivo del peso, mientras que en ochoestudios no se encontró evidencia de asociación. Los resultados de estos estudios son inconsistentes.Pero siete de esos 21 estudios eran de tipo transversal, que no representan un buen diseñopara evaluar causalidad. Los más relevantes son los estudios prospectivos, que permiten evaluarel efecto de la dieta sobre el peso en los años subsecuentes. En ese sentido es importantela evidencia proporcionada por el estudio EPIC (21), que ha mostrado que una mayor adherenciaal score de DM estuvo significativamente asociada a una menor ganancia prospectiva del peso.Pasar del más bajo al más alto nivel de score de adhesión a la DM reduce en un 10% la probabilidadde llegar en 5 años a ser obeso o tener sobrepeso.

Esto sugeriría que el crecimiento de la obesidad en países mediterráneos no es debido a la DMsino por el contrario al abandono de la adhesión al patrón de DM que comentaremos en el próximoapartado.

9. TENDENCIAS EN LA ADHESIÓN AL PATRÓN DE DM.

Uno de los desafíos mayores de la política nutricional en España y otros países mediterráneoseuropeos es la negativa tendencia al abandono de la DM y la sustitución por una dieta más occidentalizada(22). Teniendo en cuenta la disponibilidad de alimentos según datos de la FAO para elperiodo 1961-2001 (22), se puede comprobar que en España, si bien hay una tendencia crecienterespecto a las frutas, ha habido una ligera reducción en las hortalizas, un fuerte decrecimiento en loscereales, un ligero aumento en el aceite de oliva, leche y productos, pescado y frutos de mar, unareducción del vino y un aumento de licores y cerveza, y un fuerte aumento de carne. Globalmentelas calorías provenientes de alimentos de origen animal se han duplicado en este periodo en España.Tendencias similares se observan asimismo en Grecia e Italia. En un estudio que valora a nivel mundiallas tendencias entre 1961-1965 y 2000-2003, utilizando un índice que representa la razón entrelas calorías provenientes de alimentos que son componentes típicos de la DM respecto a los que no lo son (23), se puede comprobar que mientras hay países como el Reino Unido, Suecia o Dinamarcaque ligeramente han mejorado su dieta, España y Grecia son los que más han empeorado.

Estos datos son preocupantes, ya que el abandono del patrón de DM en España puede ser unode los factores asociados al aumento de la incidencia de algunos tipos de cáncer y puede tenerconsecuencias mucho más negativas en el futuro, no sólo en relación al cáncer sino tambiénen relación a las enfermedades cardiovasculares, la diabetes y la obesidad. Se requieren por ello,a nivel de salud pública, de más y mejores medidas de promoción de una dieta saludable comola DM.

10. BIBLIOGRAFÍA.

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Autores:

Carlos A., González, MD., PhD
Unidad de Nutrición, Ambiente y Cáncer.
Programa de Investigación Epidemiológica del Cáncer.
Instituto Catalán de Oncología.

Fuente:

Instituto Tomás Pascual.
Universidad Cardenal Herrera.
Universidad de San Pablo.