1. ACTUALIDAD.

Los movimientos migratorios a países desarrollados han aumentado en los últimos años y España se ha convertido en un país receptor de una población con dificultades para sobrevivir en su país de origen. Según el Instituto Nacional de Estadística, en enero de 2005 la población inmigrante residente en España ya constituía un 8,5% del total, con una población menor de 16 años de un 15%. Situaciones como la cercanía geográfica de África, los vínculos culturales con Latinoamérica, la apertura de las fronteras de Europa y las adopciones internacionales hacen que la población inmigrante infantil esté compuesta por un grupo muy heterogéneo de niños con características muy diferentes. Suelen proceder, por orden de frecuencia, de los países del Este de Europa; en segundo lugar de África, fundamentalmente de Marruecos y Argelia y del África Subsahariana y en tercer lugar de América Latina (Ecuador, Perú, Cuba, Colombia y República Dominicana).

Las condiciones sociales y económicas de los inmigrantes y determinadas circunstancias culturales determinan que los niños padezcan frecuentes déficits nutricionales (hipovitaminosis D y ferropenias) y enfermedades ya erradicadas en nuestro país con las que el pediatra tiene que enfrentarse de nuevo. No obstante, hay que conocer que la inmigración no supone ningún riesgo grave para la salud pública del país de acogida; los niños inmigrantes suelen tener problemas de salud parecidos a los de la población receptora, con una mínima prevalencia de patologías infecciosas. Sin embargo, los que están en situación irregular pueden tener condiciones higiénico-sanitarias inadecuadas que aumentan el riesgo de malnutrición y otras enfermedades. La gran mayoría de niños desnutridos menores de 5 años viven en África Subsahariana y oriental, Asia meridional y el Pacífico. En el Norte de África y América, de donde procede la mayoría de nuestra población inmigrante, es menos frecuente la desnutrición, por lo que, en principio, deberían existir pocos casos de desnutrición grave en nuestras consultas. De hecho, en un estudio realizado en España sobre adolescentes inmigrantes procedentes del norte de África sólo se evidenció un grado leve de desnutrición aguda en el 12,5% de ellos, sin observar diferencias significativas con los niños españoles en las medidas antropométricas.

2. ATENCIÓN DEL NIÑO INMIGRANTE. GENERALIDADES.

En la atención al niño inmigrante hay que valorar en todo momento su procedencia de otra cultura, con un idioma que en muchas ocasiones dificulta la comunicación, y otros aspectos como las costumbres gastronómicas, la estructura familiar y social y las creencias populares y remedios tradicionales que pueden dificultar la valoración pediátrica y, concretamente, la nutricional. Los inmigrantes procedentes de Asia, concretamente de China y Pakistán, generalmente conforman familias de adopción o completas, mientras que los inmigrantes de África, Latinoamérica o Europa del Este son niños adoptados o de familias incompletas. Por tanto, esta población infantil hay que subdividirla en distintos grupos, en función de su situación en el proceso de inmigración.

2.1. Adopción.

Actualmente, las dos fuentes principales de niños extranjeros en adopción son China y Rusia, aunque Corea también ha sido hasta hace pocos años uno de los principales países para la adopción internacional. La información médica contenida en el expediente de un niño adoptado procedente de estos países, incluido el registro vacunal, nunca merece una confianza absoluta, ya que en ocasiones puede estar falseada con objeto de facilitar la adopción. Muchos de estos niños han estado durante mucho tiempo en centros de acogida. Ello hace que precisen una atención especial y necesiten ser evaluados en su totalidad durante las primeras semanas tras su llegada al país de adopción. Posteriormente, el pediatra debe realizar un seguimiento algo más estricto, sobre todo en los primeros meses para descartar la aparición de patología y/o recuperar la salud lo antes posible, fundamentalmente actuando sobre la nutrición. Si los problemas médicos se tratan con rapidez estos niños tienen todo el potencial para llevar una vida feliz y saludable.

2.2. Acogida.

Generalmente son niños que acuden a nuestro país durante una temporada con familias de acogida. Suelen provenir del campo de refugiados del Sahara o de países del Este en los que la contaminación nuclear mantenida supone un riesgo para la salud. Suelen presentar patología ortopédica, oftalmológica, cardíaca, malformaciones, infecciones crónicas o malnutrición. Durante su estancia, las familias muestran interés por mejorar su estado nutricional y, en general, su salud. Otra situación similar aparece en niños que inmigran solos o con sus madres, normalmente desde África en patera o desde otros países, en una situación económica desesperada que conlleva el ingreso en un centro de acogida a su llegada al país receptor. En estos hay que prestar una mayor atención a la posible existencia de enfermedades carenciales.

2.3. Niño que inmigra con su familia.

Las familias africanas que inmigran suelen presentar malnutrición por la difícil situación económica y los sistemas de salud de los que proceden. Las familias de otras procedencias, como las latinoamericanas o las chinas, suelen llegar con un estado nutricional adecuado, aunque hay que estar alerta a déficits por desequilibrios en la alimentación. En muchos casos, la familia la componen la madre y los hijos y éstas se encuentran solas para mantener y educar a sus hijos sin contar con la ayuda de sus familiares que las aconsejen en hábitos nutricionales saludables. Además, los niños pueden pasar mucho tiempo solos, por lo que no se habitúan a una dieta no recomendable basada en comida rápida rica en grasa y azúcares.

En la atención al niño inmigrante, el pediatra se encuentra con dificultades que debe solventar para adquirir la confianza con el paciente o su familia. En primer lugar, hay que tener en cuenta la falta de formación respecto a normas higiénicopreventivas de salud y hábitos de alimentación saludables en la familia inmigrante y la falta de formación del pediatra en enfermedades importadas o erradicadas en nuestro país. Existe un estudio sobre niños ecuatorianos en el que se observó que el 82% de las madres carecían de conocimientos básicos sobre la alimentación del niño y sus necesidades, con una dieta abundante, pero muy poco variada tras el destete. También puede añadirse la dificultad para la comunicación en caso de idiomas diferentes, con malentendidos en cuanto a las normas de alimentación, administración o tomas de biberones. Las diferencias culturales también hacen que la concepción de salud y enfermedad, así como los hábitos de alimentación sean diferentes y en ocasiones incomprensibles para el pediatra. En estos casos habrá que tratar de ser tolerante y mantener los hábitos que sean saludables tratando de eliminar pacientemente aquellos hábitos muy arraigados, pero no convenientes para la salud.

Por otra parte, se sabe que la mortalidad en personas de origen extranjero suele ser por causas externas, lo que indica la precariedad en su vida y trabajo. La inestabilidad laboral de los padres hace que no acudan usualmente a las visitas programadas o que incluso cambien habitualmente de médico, aumentando aún más su desconfianza, por lo que habrá que dedicar un tiempo extra en cada visita e intervenciones de apoyo mediante servicios sociales para asegurar la prevención de la salud y la nutrición, asegurando una integración entre ambas culturas. No obstante, la atención médica que reciben los inmigrantes actualmente durante su estancia parece que es eficaz. En un estudio de Montoya Sáez y cols. (2001) sobre los hábitos alimentarios de inmigrantes marroquíes se observa una dieta más variada y equilibrada en los de mayor edad, los que viven en familia y en aquellos que llevan más tiempo en España.

3. VALORACIÓN NUTRICIONAL Y MEJORA DE LA SALUD.

3.1. Anamnesis.

En la evaluación del estado nutricional y la alimentación del niño inmigrante es fundamental obtener datos de la situación previa. Entre los antecedentes familiares hay que preguntar por enfermedades genéticas, consanguinidad, anemias hemolíticas, alergias o intolerancias a alimentos (déficit de lactasa). Entre los antecedentes personales hay que valorar cómo ha sido la gestación y alimentación materna con o sin suplementos o medicamentos, el tipo de lactancia, la introducción de alimentación complementaria y cómo es la alimentación actual, así como alergias o intolerancias a alimentos. También es importante conocer el país de origen y sus costumbres gastronómicas, la ruta migratoria de viaje y las condiciones de éste. Se debe preguntar por el tiempo de estancia en el país receptor para valorar si la situación actual está relacionada con su procedencia. Cuando la llegada es reciente hay que valorar cuál ha sido la situación y la alimentación durante su ruta migratoria, e investigar el consumo de alimentos crudos (leche no pasteurizada) o en malas condiciones de conservación. Además, es necesario conocer la integración social del niño y su familia y sus condiciones socioeconómicas en el país que los acoge. Entre las familias de inmigrantes suele haber hábitos alimentarios inadecuados que hay que detectar y corregir desde las consultas de Atención Primaria. Entre las distintas culturas, la lactancia materna sigue siendo la principal fuente de alimento del lactante. Posteriormente, debido a hábitos arraigados del país de origen y la escasez de medios, se puede afectar la nutrición de los niños, estando basada en lácteos y farináceos y siendo pobre en proteínas. Para contrarrestar esta situación, las madres suelen administrar suplementos vitamínicos o minerales (a veces sal) de uso común en su medio. A estos hábitos se suman el desconocimiento sobre las necesidades dietéticas y las infecciones de repetición.

3.2. Estado nutricional.

Muchos niños procedentes de países en vías de desarrollo pueden mostrar retraso de crecimiento por déficit nutricional. Es frecuente encontrar signos derivados de la carencia de proteínas y/o vitaminas. Sin embargo, la mejora en la alimentación puede permitir alcanzar la normalidad (Tabla I).

3.2.1. Somatometría.

Actualmente es fácil el acceso a información particular respecto a cada población, por lo que distintos autores aconsejan utilizar gráficas de crecimiento propias de cada población o adaptadas. No obstante, en la práctica se suelen utilizar las gráficas del país al que llegan o las gráficas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que son las más usadas en los países que no tienen propias, como en los que se encuentran en vías de desarrollo. La propia OMS recomienda incluir a los niños en las gráficas de crecimiento de cada país receptor, valorando la velocidad de crecimiento, que es el parámetro más útil para evaluar el estado de salud y la efectividad de las recomendaciones médicas (dietéticas u otras). Por tanto, es más importante el seguimiento que los percentiles de las curvas en momentos puntuales. Cada paciente debe valorarse en su contexto y durante un tiempo prudente antes de remitir al paciente a una unidad especializada.

TABLA I. Enfermedades frecuentes en los niños inmigrantes relacionadas con la alimentación.

Algunos autores consideran la relación peso/talla fundamental para la valoración nutricional. Aquellos niños que se encuentran por debajo del 70% del estándar de referencia peso/talla, presentan un estado de desnutrición grave, mientras que los que se encuentran entre el 70-80% están moderadamente desnutridos. En caso de niños adoptados en los que se desconozca la edad, la mejor alternativa es la relación perímetro braquial/talla, teniendo en cuenta que los niños bien nutridos tienen un perímetro braquial casi constante (aproximadamente 16 cm) entre los 1-5 años, y los desnutridos tienen un perímetro braquial más pequeño (unos 12 cm). Si hay dudas sobre la edad cronológica se puede recurrir a la edad ósea, realizando una radiografía de mano y muñeca izquierdas, y establecer el grado de desarrollo psicomotor, edad dental (obtenida por el dentista) y/o la madurez social valorada por un psicopedagogo.

Es necesario realizar una exploración exhaustiva por órganos y aparatos que permitirá descubrir algunos signos de malnutrición o hábitos de alimentación malos (piel y mucosas, dentición, cardiorrespiratorio, neurológico). En la evaluación del estado nutricional es conveniente tener en cuenta las intolerancias alimentarias, que en muchas ocasiones son secundarias a parasitaciones intestinales. Un soplo cardíaco o una hepatoesplenomegalia pueden desenmascarar una anemia. Hay que buscar edemas en los miembros inferiores, existencia de ceguera nocturna (uno de los primeros síntomas del déficit de vitamina A) o buscar signos clínicos de otras deficiencias de vitaminas (pelagra, escorbuto, raquitismo, beri-beri).

3.2.2. Pruebas complementarias.

Los exámenes complementarios deben individualizarse en cada caso en función del país de origen y la situación de llegada (adopción, inmigración de toda la familia o acogida). De forma general, para evaluar el estado nutricional y descartar causas de enfermedad crónica que puedan afectarlo sería conveniente realizar: hemograma con reticulocitos para descartar anemias, hemoglobinopatías o eosinofilia. La anemia ferropénica es muy frecuente en niños mayores de seis meses lactados exclusivamente al pecho. La detección de eosinofilia periférica alerta sobre una infestación por parásitos pluricelulares (helmintos, cestodos y trematodos) que son causa frecuente de retraso ponderoestatural crónico en estas poblaciones. También debe realizarse una bioquímica general cuando exista una sospecha de déficit nutricional o retraso ponderal; este análisis es básico para descartar una ferropenia o un raquitismo carencial. Muchos de los lactantes llegan sin haberse realizado las pruebas metabólicas que se hacen de forma rutinaria en los países desarrollados. Por lo tanto, se debe tener en cuenta el hipotiroidismo congénito y solicitar estudio tiroideo en todos los menores de 12 meses. Los análisis de orina sirven para descartar infecciones crónicas. Así, si se detecta hematuria hay que descartar parasitosis por Schistosoma haematobium.

El estudio de parásitos y huevos en heces ha de individualizarse en los pacientes procedentes de zonas de alto riesgo y valorarlo siempre en una situación de desnutrición o epigastralgia. La intradermorreacción de Mantoux sólo se realizará en niños con factores de riesgo o con malnutrición. En estos últimos se debe repetir a los 3-6 meses por la posibilidad de un falso negativo por falta de reacción dérmica.

La serología del virus de la hepatitis B se debe realizar de forma sistemática. Otras, como la determinación del VHA o VHC, se solicitarán sólo en los pacientes procedentes de zonas endémicas con clínica compatible o retraso ponderoestatural. La serología del VIH se debe solicitar en niños provenientes del África subsahariana, del Sudeste asiático y Europa del Este y en todos los casos de adopción internacional.

3.2.3. Evaluación de los hábitos alimentarios.

En la visita pediátrica hay que dedicar especial atención a la encuesta alimentaria, para conocer el tipo de alimentos que consume el niño inmigrante en función de la edad y la forma de preparación de estos. Generalmente, la mayoría de los lactantes permanecen alimentados al pecho hasta el año de vida, y el pediatra debe hacer constar a la madre su acuerdo con este hábito. Posteriormente, la dieta del lactante se basa con frecuencia en alimentos líquidos (caldos, agua de manzana o infusiones) con una introducción tardía de alimentos sólidos y lácteos. Por ello, el pediatra debe indagar si persiste la exclusividad de la lactancia materna a partir de los 6 meses e introducir de forma programada y progresiva otros alimentos, aportando información escrita a la familia para evitar equivocaciones o la introducción precoz de determinados alimentos como el huevo o el pescado.

En el niño escolar se debe insistir en eliminar hábitos no saludables como el abuso de bebidas azucaradas e hidratos de carbono o el bajo consumo de frutas y verduras para modificar un posible desequilibrio nutricional que ocasione avitaminosis o anemia, y en otros casos, sobrepeso y obesidad.

Además, existen hábitos particulares que el pediatra debe conocer para adaptar las comidas y costumbres al nuevo país. Este cambio es necesario fundamentalmente en el niño que inmigra con su familia. En la mayoría se debe reducir el consumo de arroz y de alimentos fritos y evitar el picante. Pueden incluir ingredientes más saludables como el aceite de oliva en su comida típica y diversificar su dieta aumentando el consumo de proteína de alta calidad que se encuentra en pescados y carnes, mantener el consumo de legumbres y platos hervidos y continuar consumiendo zumos naturales, fruta y verdura. También hay que preguntar por tratamientos o prácticas tradicionales, que si son inocuas el pediatra debe respetar permitiendo su utilización y aprovechando así la inclusión de consejos
y pautas médicas.

3.2.4. Enfermedades relacionadas con el estado nutricional del niño inmigrante.

En el niño inmigrante es fundamental la relación entre la nutrición y la aparición de otras enfermedades. Con mucha frecuencia, a su llegada se diagnostican de enfermedades infecciosas crónicas, como las parasitosis o la tuberculosis. Los parásitos intestinales son endémicos de países tropicales y subtropicales y raramente ocurren en climas templados, pero son importantes los casos importados en inmigrantes procedentes de Sudamérica y Centroamérica, donde la prevalencia se encuentra entre el 20-60%. Sólo el 11% de inmigrantes con estudio de parásitos en heces positivo presenta sintomatología, que con frecuencia suele ser epigastralgia o pérdida de peso, incluso con aumento de apetito. Está protocolizado el tratamiento en pacientes procedentes de zonas de riesgo que tengan una estancia menor a un año en el país receptor. Así, la prevalencia de parásitos en inmigrantes disminuye con el tiempo de estancia en los países de destino.

En esta población también hay que tener en cuenta otras enfermedades prevalentes en el país de origen, algunas de ellas relacionadas con la ingesta de determinados nutrientes. Entre ellas, destacan las anemias hemolíticas, como el déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PDH), que se puede desencadenar tras la administración de fármacos, ingesta de habas o tras infecciones y hemoglobinopatías, muy frecuentes en el África tropical. La hemoglobinopatía S se manifiesta como una anemia crónica con crisis agudas de dolor óseo e infecciones. En estos tipos de anemias hay que recordar que no se debe dar hierro. Además, el déficit de lactasa afecta a más del 80% de los nativos australianos y también es frecuente en americanos, en el África tropical y Este y Sudeste de Asia.

También aparecen enfermedades por ausencia de medicina preventiva previa en niños de cualquier procedencia. Los niños que presentan raquitismo y desnutrición pueden tener dañada la dentición primaria. Los dientes de leche que ya existen pueden presentar daños en el esmalte y caries a causa del contacto con alimentos azucarados o por un déficit nutricional. Además, una alimentación inadecuada puede retardar la aparición de los dientes. De hecho, cuando los niños reciben las calorías y micronutrientes necesarios suelen aparecer todos los dientes a la vez. También son muy frecuentes las enfermedades dérmicas probablemente como consecuencia de una alimentación inadecuada y otros factores que impiden la renovación natural de las células cutáneas. Los niños a menudo presentan una piel rojiza, seca y descamada. La deficiencia de micronutrientes como el zinc o la exposición a productos alimentarios que son alergénicos también pueden contribuir a una mala salud de la piel. La alimentación previa en sus países de origen también va a condicionar la aparición de otras patologías como retraso en el desarrollo psicomotor, raquitismo, hipotiroidismo, avitaminosis, intoxicaciones por metales pesados o exposición a radiaciones y también afectarán al estado nutricional del niño inmigrante.

4. PARTICULARIDADES DE LOS PAÍSES DE ORIGEN.

La procedencia del niño inmigrante es fundamental para evaluar su estado de salud y nutricional. Según su situación particular y el país de origen, el pediatra debe individualizar el estudio.

4.1. Europa del Este y Asia (China, Rusia y países del Este Asiático).

En este apartado se va a dedicar una especial atención a los niños procedentes de China, aunque en general, y sobre todo con respecto a los niños adoptados, las características son extrapolables a los países del Este y Rusia (Tabla II).

Los niños procedentes de China no suelen presentar grandes problemas médicos y cuando aparecen se pueden resolver con cierta facilidad. Es imprescindible recordar que muchos de los problemas de salud de los niños adoptados en China son similares a los de niños que vienen con sus familias. Este país tiene recursos económicos limitados y una población estimada en el año 2.000 de 1.200 millones de personas y 23 millones de nacimientos al año. Por ello, hay patologías muy habituales que afectan de forma cotidiana a los menores, tanto dentro como fuera de un centro de acogida. Entre las enfermedades más prevalentes destacan la malnutrición, raquitismo, anemia, intoxicación por plomo, asma, tuberculosis, hepatitis B e infecciones intestinales de origen bacteriano o parasitario.

En las familias asiáticas inmigrantes, la educación sanitaria suele ser adecuada, aunque tienen hábitos alimentarios particulares. Los niños suelen permanecer en la familia hasta los 8 años, edad a la que vuelven a su país para mantener su cultura, y en ocasiones regresan al país de acogida hacia los 16 años. Por tanto, durante la primera infancia el pediatra debe incluir unos hábitos saludables manteniendo sus costumbres cuando sean adecuadas. La lactancia materna suele mantenerse más de un año y a demanda. Desde los dos meses introducen biberones o papillas de arroz con leche, frecuentemente con la introducción precoz de leche de vaca en vez de recurrir a fórmulas adaptadas. También a partir de esta edad es frecuente el consumo de zumos de frutas y huevo. Desde los cuatro meses consumen pescado. El último en introducir suele ser la carne, estando todos los alimentos introducidos a partir del año. Debido a la frecuencia de intolerancia a la lactosa suelen evitar los lácteos, sustituyéndolos por soja o tofu. Según la cultura china hay alimentos con energía positiva o negativa, por lo que en determinadas condiciones evitarán o comerán más alimentos de un tipo u otro para mantener su equilibrio, con lo que al llegar a nuestro medio estas elecciones podrían provocar determinadas carencias nutricionales.

TABLA II. Aspectos nutricionales de los niños adoptados o en acogida, antes y después de la inmigración al país receptor

En el caso de las adopciones de niños chinos los problemas médicos se agravan. Los cuidados prenatales pueden ser mínimos y la alimentación en las instituciones que los acogen suele ser insuficiente y de baja calidad nutritiva. Generalmente, estos niños son abandonados tras su nacimiento y los centros de acogida no tienen recursos económicos para acceder a los centros de salud, por lo que únicamente son atendidos por cuidadores de los Institutos de Bienestar Social y no por médicos. Los niños que viven en orfanatos en China suelen estar desnutridos. La mayoría de los menores son alimentados con fórmulas lácteas muy diluidas o espe-sadas con arroz durante la primera infancia, prolongando el uso del biberón. La introducción de nuevos alimentos es muy variable y precoz, lo que aumenta las intolerancias y alergias alimentarias. La ingesta es poco variada; en ocasiones se les da un huevo hervido o arroz, y excepcionalmente comen plátanos y naranjas como única fuente de fruta. La ingesta se hace de una forma rápida y violenta para facilitar la alimentación de varios niños a la vez, acostumbrándose a tomar fundamentalmente biberones de líquido con poco valor nutritivo. Esto ocasiona posteriormente dificultades en la coordinación de la deglución y en la aceptación de texturas diferentes y alimentos sólidos en el periodo de adaptación después de la adopción.

Con frecuencia, la desnutrición es la primera causa de dificultades de desarrollo en los niños adoptados en el extranjero. Los niños chinos adoptados pueden presentar un retraso no sólo ponderal, sino también en el crecimiento, debido a la pobre alimentación recibida, unas condiciones de vida inapropiadas y una deprivación psicoafectiva. Parece que el tiempo de estancia en un internado es inversamente proporcional al crecimiento lineal del niño, estimándose que por cada tres meses en el orfanato se produce un retraso de un mes en su edad y talla. Sin embargo, hay que tener en cuenta las características genéticas de una cultura determinada cuando se valora el retraso de crecimiento o de desarrollo de un niño. Por ejemplo, los niños chinos suelen tener una talla menor que la población española de referencia, pero aun así se debe valorar si existe una situación patológica. Para ello es conveniente que el pediatra siga al niño estrechamente, utilizando preferentemente tablas de crecimiento chinas como patrones de referencia. Si en los siguientes meses, y tras una nutrición adecuada, no mejora el crecimiento, hay que volver a estudiar al paciente para descartar causas de retraso ponderoestatural, sobre todo en los menores de un año e incluso consultar con especialistas. No obstante, si las medidas antropométricas son normales respecto a tablas españolas, lo más probable es que no exista ningún problema somatométrico. Además, hay que tener en cuenta que la baja calidad de la alimentación y la escasa exposición al sol pueden conducir a un déficit de vitamina D3 y calcio que desencadene raquitismo. Esta enfermedad debe ser la primera causa de sospecha ante un retraso motor o falta de tono muscular. Afortunadamente, esta situación suele resolverse con rapidez tras unos meses de estancia con su nueva familia, que les aporta un estado afectivo y una alimentación adecuados.

De forma particular, y también en relación a la alimentación y el ambiente, hay que referir la intoxicación por plomo en los niños adoptados de este país. Según un estudio de Aronson y cols. (1999), un 13% de los niños adoptados presentan niveles altos de este metal pesado en sangre. La intoxicación por plomo es una enfermedad de origen ambiental derivada de la rápida industrialización no controlada de China. Presenta escasas manifestaciones clínicas, aunque si laexposición es mantenida puede causar daños al sistema nervioso central. Se considera que el plomo está elevado si los niveles en sangre venosa están por encima de 10 μg/dL. En los orfanatos chinos los niños pueden estar más protegidos de la contaminación ambiental, pero no están exentos de exponerse a cantidades de plomo que ingieren a través de la pica (rascado de objetos, barrotes de las cunas y paredes con pinturas que llevan plomo), juguetes tóxicos, alimentos o agua contaminada.

Por otra parte, dentro de la alimentación de los niños que llegan al país receptor, hay que valorar la ingesta de sal yodada. En primer lugar, hay que saber que los niños procedentes de orfanatos no se someten al cribado neonatal de hipotiroidismo congénito. La mayoría de los niños proceden de orfanatos de áreas donde el consumo de sal yodada es habitual, y las fórmulas adaptadas para lactancia contienen niveles apropiados de yodo. Sin embargo, hay áreas rurales endémicas de bocio e hipotiroidismo secundarios a déficit de yodo y que podrían ser causa de déficit mental y retraso de talla.

4.2. Latinoamérica.

La población de Latinoamérica es la más cercana a España, no sólo por la similitud del idioma, sino porque en las comidas se utilizan ingredientes muy parecidos. Dentro de la población pediátrica, se ha de diferenciar al niño que viene con su familia, normalmente en condiciones saludables, del niño adoptado que sufre de forma más llamativa la pobreza de su país de origen (Tabla II). Las familias, en general, acuden a las consultas programadas y siguen los consejos del pediatra. Suelen seguir una dieta variada aunque muy rica en cereales, y tienden a introducir alimentos nuevos a edades muy tempranas, por lo que habrá que reforzar la educación dietética, incluso con recomendaciones por escrito para facilitar su cumplimiento. Las madres conocen la onza como medida de volumen, de forma que al explicar las proporciones de agua y polvo de la leche para preparar un biberón, se debe saber que una onza equivale aproximadamente a 30 cc. De forma particular, se puede aconsejar el consumo de la “quinoa”, para preparar papillas, ya que es un alimento básico en estas poblaciones con una composición saludable (proteína de buena calidad y excelente contenido en ácidos grasos esenciales, con hidratos de carbono de bajo índice glicémico y concentración elevada de agentes antioxidantes), aunque debemos retrasar su incorporación hasta los 8 meses. En los lactantes, al igual que en otras edades, también se consumen cereales o frutas con leche, generalmente avena, harina de plátano o frutas frescas. En niños mayores es frecuente el consumo de margarinas, azúcar, sal y bebidas azucaradas, por lo que también en esta población inmigrante está apareciendo la obesidad en edades tempranas, con frecuentes problemas carenciales por no diversificar la dieta. Se debe aconsejar el uso de aceite de oliva virgen extra con moderación, habituándose a cocinar con él, y explicar los riesgos de usar aceites de palma y coco, que son utilizados sin conocimiento de su riesgo aterogénico. También se debe restringir el consumo de sal, que debe ser yodada, el café y el té, de introducción muy precoz en algunos países, y los azúcares simples (Fig. 1).

Figura 1. Hábitos saludables y perjudiciales de los niños inmigrantes.

4.3. África.

En general, la población africana, incluyendo los magrebíes y marroquíes, no suele acudir a controles médicos por la situación irregular en la que muchos se encuentran, además de prejuicios y normas religiosas, por lo que la educación en salud es muy pobre. En la visita médica en este grupo de inmigrantes hay que dedicar mayor tiempo por las dificultades en el lenguaje, aportándoles información muy básica sobre hábitos alimentarios, preparación de leche de fórmula, medicaciones, etc. La mujer islámica suele mantener la lactancia materna hasta los 24 meses o incluso alargarla más por motivos económicos. En el Islam se aconseja la lactancia materna, por lo que en caso de aconsejar el destete por razones médicas habría que tratarlo con especial atención para impedir el rechazo. Si la madre no puede dar de mamar, generalmente se da leche maternizada, pero en algunas zonas geográficas se da leche de vaca, búfala o cabra; se hierve previamente para retirar la nata y según los casos se diluye con agua. Posteriormente, pasan de las tomas de leche a la alternancia de los mismos alimentos que toman los adultos. Igual que con respecto a personas procedentes de otros países, no hay recomendaciones en la introducción de los alimentos, por lo que se ofrecen de forma precoz, comiendo del plato familiar. En las zonas urbanas yase consumen papillas preparadas. Los productos picantes, de consumo muy habitual en estos países, también los toman los niños. El pescado es un producto consumido en menor cantidad, según las zonas. La carne suele proceder de los ganados de las propias familias y los animales son sacrificados en las casas. Las legumbres y los frutos secos forman también parte importante de la dieta. Los productos lácteos más comunes son la leche y el yogur casero, la nata de la leche y la mantequilla. No se suele consumir queso. Además del agua, frecuentemente beben té con leche, zumos naturales de frutas, leche con yogur y en ocasiones algún refresco. En muchas poblaciones la base de la alimentación es una torta fina elaborada con harina y agua, complemento de todas las comidas realizadas en el día.

En los niños de esta cultura y religión se aconseja realizar quimioprofilaxis con vitamina D3 desde el nacimiento hasta los dos años para la prevención del raquitismo carencial debido a una escasa o nula exposición solar. Además, los niños procedentes de algunas zonas tienen una ingesta de calcio escasa, debido a que no consumen leche de vaca, y toman pan rico en fitatos, que dificultan la absorción de calcio. Entre los problemas médicos más prevalentes en estos niños destacan las caries.

En esta población con religión islámica también hay que conocer determinadas costumbres con gran influencia en la alimentación, como el Ramadán. Durante esta época, están exentos de ayuno los niños prepuberales, mujeres embarazadas en riesgo o en lactancia, mujeres con menstruación o personas enfermas o que tengan dispensado su cumplimiento por prescripción médica. No obstante, muchos niños participan con el mismo horario de ayuno que el resto de la familia. Durante las noches se comparten diferentes tipos de comidas muy calóricas, para poder llevar una actividad diaria normal. En los niños enfermos hay que tratar de ajustar el tratamiento médico a una pauta de dos veces al día para que se administre antes del alba y después de la puesta de sol y se asegure el cumplimiento.

En concreto, en nuestro país el pediatra debe conocer la situación de los niños saharauis, ya que existen programas de acogida durante las vacaciones, y estos niños vienen a España durante unos tres meses. La mejora en la alimentación es fundamental para recuperar la salud en el tiempo de estancia que suelen pasar en España. La edad de estos niños es de 6 a 14 años, por lo que tienen grandes necesidades nutritivas. Sin embargo, la dieta en los campamentos saharauis se limita a alimentos que reciben de la ayuda internacional que suele ser insuficiente y a menudo inadecuada. Se ha podido constatar directamente el grave deterioro físico, inmunológico y sobre el crecimiento que la malnutrición provoca en ellos. Las familias de acogida deben recibir una información médica adecuada para asegurar la ingesta diaria de carne y pescado, leche o derivados lácteos, verduras y frutas y 2-3 veces a la semana, huevos, legumbres y pastas, evitando los alimentos de escaso valor nutritivo. Se deben ir aumentando paulatinamente las cantidades de comida sin insistir ni forzarlos a comer para que se vayan acostumbrando a nuestras comidas y nuestras cantidades. Si no se cumplen estas normas suelen aparecer síntomas digestivos (vómitos y/o diarrea) (Tabla II). Por motivos religiosos no comen cerdo, ni sus derivados; por consiguiente, se han de respetar sus creencias y no insistir en su ingesta. Aunque la mayoría de los niños están sanos, cuando llegan a nuestro país se debe realizar al menos una visita médica con las pruebas complementarias pertinentes. Las enfermedades más frecuentes suelen ser parasitosis intestinales o dérmicas, alteraciones dentarias y fluorosis, bocio por déficit de yodo, celiaquía y secuelas de déficit nutricional.

En zonas de África Subsahariana la capacidad económica va en relación a la educación en la salud. Generalmente, suelen aceptar la revisión médica, y la lactancia es variable, siendo más frecuente la artificial en familias con mayor nivel económico. La incorporación de alimentos en el lactante es progresiva, aunque menos rígida que en España. En edades posteriores la dieta es variada, salvo el bajo consumo de leche. Es importante conocer que con mucha frecuencia emplean remedios caseros mediante infusiones de hierbas aromáticas para curar algunos síntomas de enfermedad como la fiebre.

5. CONSEJOS NUTRICIONALES Y DE PREVENCIÓN DE LA SALUD AL VIAJAR AL PAÍS DE ORIGEN.

En determinados casos, como los niños inmigrantes que vienen con sus familias, es muy común que en algún momento vuelvan de nuevo a su país de visita. Una vez habituados a vivir en el país receptor, antes de viajar suelen consultar al pediatra sobre los cuidados que deben tener mientras están allí. Para mantener un estado saludable en relación a la alimentación se debe de insistir en lavar y pelar frutas y verduras, usar agua embotellada, potabilizada o hervida, y tener cuidado con los refrescos con hielo de agua no controlada. Además, hay que evitar comer alimentos crudos o curados sin hervir y tratar de cocinar y no comer en la calle, salvo en restaurantes conocidos. Es importante la formación de esta población en nutrición, ya que pueden ser una fuente de educación entre sus familiares y amigos fomentando nuevos hábitos más saludables sin perder sus costumbres.

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Es un artículo de la situación de los niños inmigrantes del Este de Europa que constituyen una gran parte de la población infantil adoptada en España.

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5. Miller LC, Kiernan MT, Mathers MI, et al. Development and nutritional status of internationally adopted children. Arch Pediatr Adolesc Med 1995; 149: 40-4. Se valora el estado nutricional de los niños adoptados de distintas procedencias.

6. Oliván Gonzalvo G. Adopción internacional: guía de informaciones y evaluaciones médicas. An Esp Pediatr 2001; 55: 135-40. Es una guía pediátrica para el médico de atención primaria.

7. Orejón de Luna G, Fernández Rodríguez M, et al. Atención al niño de origen extranjero. Rev Pediatr Aten Primaria 2003; 5: 115-42. Es una revisión muy práctica para la atención primaria de la infancia, especificando las características propias de cada lugar.

8. Pediatría, Inmigración y Cooperación internacional. Asociación Española de Pediatría y Atención Primaria. http://www.aepap.org/inmigrante/. Es un trabajo de revisión de la inmigración en general y la valoración de los aspectos pediátricos de su atención médica.

9. Santana Guerra R. Carencias nutricionales del niño inmigrante. An Esp Pediatr 2001; 54 (Supl 4): 351-3. Es un artículo específico sobre los problemas nutricionales de los niños que inmigran a países
desarrollados.

Autor/es

Mercedes Gil-Campos
Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.